出现胸腔积液说明什么问题

胸腔积液是胸膜腔内液体异常积聚，正常胸腔有少量润滑液体。其原因分为漏出性和渗出性，漏出性与心源性、低蛋白血症有关，渗出性与感染、肿瘤、结缔组织病等有关。临床表现有症状和体征，检查包括影像学和胸腔穿刺抽液检查。治疗原则针对不同类型积液治疗原发病，特殊人群治疗需注意相应事项。

一、胸腔积液的定义及正常胸腔情况

胸腔是由胸廓与膈围成的潜在性间隙，正常情况下胸腔内有少量起润滑作用的液体，一般量少于20ml，在呼吸运动时起润滑作用，但不会对呼吸功能产生明显影响。当胸腔内液体生成增多或吸收减少时，就会出现胸腔积液，即胸膜腔内液体异常积聚。

二、胸腔积液的常见原因分类及相关情况

（一）漏出性胸腔积液

1.心源性因素

常见于充血性心力衰竭，当心脏功能减退时，体循环和肺循环淤血，导致静脉回流受阻，毛细血管静水压升高，液体漏出进入胸腔。例如，老年患者如果有长期高血压病史，进而引发心力衰竭，就可能出现漏出性胸腔积液。心功能检查会发现射血分数降低等异常指标，胸部X线或超声检查可发现胸腔积液征象。

缩窄性心包炎也可导致漏出性胸腔积液，由于心包增厚、粘连，限制了心脏的舒张和收缩功能，影响静脉回流，使胸腔内液体漏出增加。这类患者可能有既往心包炎病史，查体可发现颈静脉怒张、肝大等体征。

2.低蛋白血症

多见于营养不良、慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤晚期）、严重肝病等情况。当血浆白蛋白浓度降低时，血浆胶体渗透压下降，血管内的液体就会渗出到胸腔。例如，长期营养不良的老年人，由于蛋白质摄入不足且合成减少，血浆白蛋白水平降低，易出现漏出性胸腔积液。通过血液生化检查可发现白蛋白水平明显降低。

（二）渗出性胸腔积液

1.感染性因素

结核性胸膜炎：是渗出性胸腔积液的常见原因之一。结核分枝杆菌感染胸膜时，引起胸膜炎症反应，导致血管通透性增加，液体渗出。多见于中青年患者，可伴有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。结核菌素试验、胸腔积液结核杆菌检查等有助于诊断，胸腔积液检查常表现为淋巴细胞增多，腺苷脱氨酶（ADA）升高。

化脓性胸膜炎：通常由细菌感染引起，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等感染累及胸膜。患者多有高热、胸痛、咳嗽等症状，胸腔积液为脓性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，细菌培养可找到致病菌。

2.肿瘤性因素

原发性胸膜肿瘤：如胸膜间皮瘤，较为少见，但可导致渗出性胸腔积液。

转移性胸膜肿瘤：许多恶性肿瘤都可转移至胸膜，如肺癌、乳腺癌、胃癌等。肿瘤细胞侵犯胸膜，刺激胸膜产生大量渗出液。例如，肺癌患者发生胸膜转移时，胸腔积液多为血性，胸腔积液中可找到癌细胞，胸部影像学检查可发现肺部原发病灶及胸膜转移征象。

3.其他原因

结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。自身免疫反应累及胸膜时，可引起渗出性胸腔积液。这类患者除了胸腔积液相关表现外，还伴有原发病的相应症状，如系统性红斑狼疮患者可出现面部红斑、关节疼痛等，实验室检查可发现自身抗体阳性等异常。

三、胸腔积液的临床表现及相关检查

（一）临床表现

1.症状

少量胸腔积液时，可能无明显症状或仅有轻微胸痛。随着积液量增加，患者可出现呼吸困难，表现为胸闷、气促，严重时可端坐呼吸、发绀。如果是结核性胸膜炎引起的积液，还可能有低热、盗汗等全身症状；如果是肿瘤性积液，可能伴有消瘦、乏力等恶病质表现。

2.体征

少量积液时，可能仅有患侧胸廓呼吸运动减弱。中到大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。

（二）相关检查

1.影像学检查

胸部X线：少量胸腔积液时，表现为肋膈角变钝；中等量积液时，表现为弧形向上的致密影；大量积液时，患侧胸部呈大片致密影，纵隔向健侧移位。

胸部CT：比X线更敏感，能发现少量胸腔积液，还可明确胸腔积液的分布情况以及有无肺部占位等病变。

2.胸腔穿刺抽液检查

外观：漏出液多为淡黄色、透明；渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。

生化检查：漏出液的蛋白含量低于30g/L，乳酸脱氢酶（LDH）低于200U/L；渗出液的蛋白含量高于30g/L，LDH高于200U/L。

细胞学检查：查找癌细胞有助于明确是否为肿瘤性积液。

病原学检查：如结核杆菌涂片、培养等可帮助诊断结核性胸膜炎；细菌培养可明确化脓性胸膜炎的致病菌。

四、胸腔积液的治疗原则及特殊人群注意事项

（一）治疗原则

1.漏出性胸腔积液：主要针对原发病进行治疗。如心力衰竭患者需改善心功能，通过利尿、强心等治疗减少胸腔积液；低蛋白血症患者需补充蛋白质，纠正营养不良等情况。

2.渗出性胸腔积液

结核性胸膜炎：需进行抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，但具体用药需遵循抗结核治疗规范，根据患者情况调整。同时，少量积液一般可自行吸收，中等量以上积液需进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状，防止胸膜粘连。

化脓性胸膜炎：应用敏感抗生素进行抗感染治疗，同时积极引流胸腔脓液，可通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流等方式。

肿瘤性胸腔积液：根据肿瘤的类型和分期采取相应治疗，如化疗、放疗或手术等。胸腔积液较多时也可进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流以减轻症状，但往往需要综合治疗原发病。

（二）特殊人群注意事项

1.老年患者：老年患者发生胸腔积液时，往往基础疾病较多，如同时患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。在治疗时需更加谨慎，密切监测心、肺功能变化。例如，在使用利尿剂治疗心源性胸腔积液时，要注意避免电解质紊乱，因为老年患者对电解质变化耐受性较差。同时，对于老年患者的原发病治疗要兼顾其身体机能状况，选择相对温和且有效的治疗方案。

2.儿童患者：儿童出现胸腔积液相对较少见，若发生多与感染等因素有关，如结核性胸膜炎在儿童中也可出现。儿童在治疗时，抗结核药物的使用需严格按照儿童体重等情况调整剂量，同时要注意药物的不良反应。在进行胸腔穿刺等操作时，要更加轻柔，做好儿童的安抚工作，避免因操作引起儿童过度紧张等情况影响治疗。

3.妊娠期女性：妊娠期女性出现胸腔积液时，需谨慎选择检查和治疗方法。影像学检查尽量选择对胎儿影响小的方式，治疗时要权衡对胎儿和孕妇的影响。例如，结核性胸膜炎的抗结核治疗中，某些药物可能对胎儿有影响，需在医生评估后选择对胎儿影响较小的抗结核方案，胸腔穿刺等操作也需考虑对妊娠的影响。