什么是瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病是因心脏瓣膜结构或功能异常致血流动力学改变的一组病，病因有先天性和后天性，病理生理分狭窄和关闭不全，症状有呼吸困难等，诊断靠影像学和心电图等检查，治疗分内科和外科，需综合评估个体化治疗。

瓣膜的结构与正常功能

心脏的瓣膜由瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌等结构组成。正常情况下，二尖瓣在左心房和左心室之间，当左心房收缩时，二尖瓣开放，血液从左心房流入左心室；左心室收缩时，二尖瓣关闭，防止血液反流回左心房。主动脉瓣在左心室和主动脉之间，左心室收缩时，主动脉瓣开放，血液射入主动脉；左心室舒张时，主动脉瓣关闭，阻止血液从主动脉反流回左心室。三尖瓣位于右心房和右心室之间，功能与二尖瓣类似，保证血液从右心房流向右心室后不反流。肺动脉瓣在右心室和肺动脉之间，右心室收缩时，肺动脉瓣开放，血液射入肺动脉；右心室舒张时，肺动脉瓣关闭，防止血液从肺动脉反流回右心室。

瓣膜性心脏病的病因

先天性因素

部分人群出生时就存在瓣膜结构异常，比如先天性二尖瓣狭窄、先天性主动脉瓣二瓣化等。这是由于胚胎发育时期心脏瓣膜的形成出现异常所致，遗传因素可能在其中起到一定作用，某些基因突变可能会影响瓣膜的正常发育。

后天性因素

风湿性心脏病：是最常见的后天性瓣膜性心脏病病因。A组乙型溶血性链球菌感染后引发的自身免疫反应可累及心脏瓣膜，主要侵犯二尖瓣，其次是主动脉瓣。链球菌感染后，人体免疫系统错误地攻击心脏瓣膜组织，导致瓣膜出现炎症、纤维化、粘连等病变，随着病情进展，瓣膜逐渐失去正常的开闭功能。例如，儿童时期如果反复发生链球菌性扁桃体炎等感染，就可能增加患风湿性瓣膜性心脏病的风险。

退行性变：随着年龄增长，心脏瓣膜会发生退行性改变。主动脉瓣和二尖瓣是最常受累的部位。老年人的瓣膜组织会出现钙化、瓣叶增厚等情况，影响瓣膜的灵活性和密封性。比如，老年人群中主动脉瓣钙化性狭窄较为常见，这与长期的血流冲击、年龄相关的组织代谢变化等因素有关。

感染性心内膜炎：细菌、真菌等病原体感染心内膜，尤其是瓣膜部位，可导致瓣膜损伤。感染会引起瓣膜出现赘生物、穿孔、溃疡等病变，影响瓣膜的正常功能。例如，静脉药瘾者由于频繁使用不洁注射器，容易感染心内膜炎，进而损害心脏瓣膜；患有先天性心脏病且未得到有效治疗的人群，也更容易发生感染性心内膜炎累及瓣膜。

其他：如创伤、结缔组织病（如系统性红斑狼疮等）等也可能导致瓣膜性心脏病，但相对较少见。创伤可能直接损伤瓣膜结构，结缔组织病则是通过自身免疫机制影响瓣膜组织。

瓣膜性心脏病的病理生理改变

瓣膜狭窄

当瓣膜狭窄时，心脏为了将血液泵出，需要更大的压力，这会导致心脏的做功增加。以主动脉瓣狭窄为例，左心室射血阻力增大，左心室逐渐肥厚，以适应增加的射血压力。长期的左心室肥厚可能导致心肌缺血、心律失常等问题。随着病情进展，左心室的代偿能力逐渐减退，会出现左心室扩张，最终导致心力衰竭。对于二尖瓣狭窄，左心房血液流入左心室受阻，左心房压力升高，进而导致肺静脉压力升高，引起肺淤血，患者会出现呼吸困难、咳嗽等症状，长期肺淤血还可能导致肺动脉高压，进一步加重右心的负担，最终引起右心衰竭。

瓣膜关闭不全

瓣膜关闭不全时，心脏收缩期血液会反流。例如，主动脉瓣关闭不全时，左心室收缩射血入主动脉的同时，部分血液反流回左心室，导致左心室舒张末期容量增加，左心室逐渐扩大和肥厚。长期的容量负荷过重会影响左心室的功能，最终导致心力衰竭。二尖瓣关闭不全时，左心室收缩时血液反流回左心房，左心房不仅要接收肺静脉回流的血液，还要接收反流的血液，导致左心房压力升高，进而引起肺淤血等一系列病理改变，与二尖瓣狭窄类似，最终也可能发展为心力衰竭。

瓣膜性心脏病的临床表现

症状表现

呼吸困难：是常见的症状，在瓣膜性心脏病患者中较为突出。无论是瓣膜狭窄还是关闭不全，随着病情进展都可能出现。例如，二尖瓣狭窄患者早期在活动后出现呼吸困难，随着病情加重，休息时也可能出现呼吸困难，可伴有咳嗽、咯血等症状；主动脉瓣关闭不全患者早期可能在劳累后出现呼吸困难，后期病情严重时静息状态下也会出现。

乏力：由于心脏功能受损，心输出量减少，全身组织器官灌注不足，患者会感到乏力、疲倦，活动耐力明显下降。

心悸：心脏节律异常时可出现心悸，如瓣膜性心脏病导致心律失常，患者会感觉心跳irregular（不齐）、心慌等。

胸痛：部分患者可能出现胸痛，尤其是主动脉瓣狭窄患者，由于心肌缺血，可出现心绞痛样胸痛，疼痛可放射至心前区、肩部等部位。

体征表现

心脏杂音：心脏听诊可闻及异常杂音是瓣膜性心脏病的重要体征。例如，二尖瓣狭窄时心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音；主动脉瓣狭窄时在主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音；二尖瓣关闭不全时心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音；主动脉瓣关闭不全时在主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音等。

其他体征：还可能出现一些体征，如二尖瓣狭窄患者可能有二尖瓣面容，表现为两颧潮红；右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体征。

瓣膜性心脏病的诊断方法

影像学检查

超声心动图：是诊断瓣膜性心脏病最重要的检查方法。它可以清晰地显示心脏瓣膜的形态、结构、运动情况以及心脏的血流动力学变化。通过超声心动图可以准确测量瓣膜的狭窄程度（如瓣口面积等指标）、关闭不全的程度（如反流分数等），还能评估心脏各腔室的大小、心室壁的厚度以及心功能情况。例如，经胸超声心动图是常用的检查手段，对于大多数瓣膜性心脏病患者可以提供详细的信息；对于经胸超声心动图检查不满意的患者，还可以进行经食管超声心动图检查，以获得更清晰的瓣膜图像。

X线检查：可以观察心脏的大小、形态以及肺部的情况。例如，二尖瓣狭窄患者可能出现左心房增大、肺动脉段突出、肺淤血等X线表现；主动脉瓣关闭不全患者可能有左心室增大、主动脉结扩张等表现。

CT和MRI检查：CT检查可以提供心脏瓣膜的钙化情况等信息；MRI检查对于评估心脏结构和功能有很好的效果，尤其是对心肌组织的显示较为清晰，对于一些复杂的瓣膜性心脏病的诊断有一定的帮助，但一般不作为首选检查方法，通常在超声心动图等检查不能明确诊断时考虑使用。

心电图检查

心电图可以反映心脏的电活动情况，瓣膜性心脏病患者可能出现心律失常、心肌肥厚等相应的心电图改变。例如，左心室肥厚时心电图可出现电压升高、ST-T改变等；心律失常时可表现为各种心律失常的心电图特征，如心房颤动等。

瓣膜性心脏病的治疗原则

内科治疗

一般治疗：对于瓣膜性心脏病患者，要注意休息，避免过度劳累，限制钠盐摄入，以减轻心脏的负荷。对于有呼吸困难等症状的患者，要根据病情调整活动量。

并发症治疗：如果出现心力衰竭，需要进行相应的抗心力衰竭治疗，包括使用利尿剂减轻水肿、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物改善心肌重构等；如果出现心律失常，需要根据心律失常的类型进行相应的处理，如使用抗心律失常药物等；如果存在感染，需要积极控制感染等。

外科治疗

瓣膜修复术：对于一些瓣膜病变较轻、有修复可能性的患者，可以考虑进行瓣膜修复术。通过修复瓣膜的结构，使其恢复正常的功能，这种手术相对保留了自身瓣膜，减少了长期使用人工瓣膜的一些并发症风险。例如，对于某些二尖瓣病变较轻的患者，可以进行二尖瓣修复术。

瓣膜置换术：当瓣膜病变严重，无法修复时，需要进行瓣膜置换术。即使用人工瓣膜替换病变的瓣膜。人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣，机械瓣耐久性好，但需要长期服用抗凝药物；生物瓣不需要长期服用抗凝药物，但存在一定的衰败风险。医生会根据患者的具体情况（如年龄、预期寿命、出血风险等）选择合适的人工瓣膜。例如，老年患者如果预期寿命相对较短，可能更倾向于选择生物瓣；而年轻患者如果没有明显的出血风险等情况，可能会选择机械瓣。

总之，瓣膜性心脏病是一组由多种病因引起的心脏瓣膜结构和功能异常的疾病，其病理生理改变、临床表现、诊断和治疗都有相应的特点，需要根据患者的具体情况进行综合评估和个体化治疗。