乳腺癌放疗需遵循靶区勾画、剂量分割、正常组织保护及个体化等原则。靶区勾画要包括肿瘤原发灶及区域淋巴结并依情况调整；剂量分割有常规分割及加速分割等方式；正常组织保护需关注肺、心脏等；个体化原则体现在根据患者分期和肿瘤生物学行为调整放疗方案。
一、靶区勾画原则
1.肿瘤原发灶靶区
需包括乳腺原发病灶及周围可能受侵的组织，根据影像学检查（如乳腺钼靶、磁共振成像等）准确确定肿瘤的边界范围，一般在临床触诊肿瘤范围基础上适当外放，以确保将肿瘤细胞可能累及的区域涵盖在内，通常外放1-2cm左右，依据肿瘤的病理类型、分期等因素有所调整，例如浸润性导管癌相对浸润性小叶癌可能需要更大的外放范围，因为前者侵袭性相对更强，有更广泛扩散潜在风险。对于男性乳腺癌，靶区勾画原则与女性类似，但由于男性乳腺解剖结构差异，需特别注意胸肌等结构的受侵情况判断。
2.区域淋巴结靶区
腋窝淋巴结：若临床检查或影像学提示腋窝淋巴结转移可能，需将腋窝、锁骨下及内乳淋巴结等区域纳入靶区。腋窝淋巴结靶区一般包括腋窝水平Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结，外放范围需根据淋巴结转移风险评估，如腋窝淋巴结阳性患者，外放范围相对更广；锁骨下淋巴结靶区根据锁骨下淋巴结转移情况确定，内乳淋巴结靶区则依据肿瘤的位置等因素决定是否需要包括，一般肿瘤位于乳腺内侧时内乳淋巴结受侵风险较高，需考虑勾画。对于老年患者，由于其身体机能衰退，淋巴结转移的生物学行为可能与年轻患者不同，在靶区勾画时需更谨慎评估，避免过度照射导致不必要的并发症，但也不能遗漏可能受侵的淋巴结区域。
二、剂量分割原则
1.常规分割放疗
常用的是每天1次，每周5次的分割方式，总剂量一般为45-50Gy左右，分割剂量通常为1.8-2Gy/次。这种分割方式基于大量临床研究，能够在较好控制肿瘤局部复发的同时，保证正常组织有一定的耐受能力。对于早期乳腺癌保乳术后患者，常规分割放疗是常见的方案，大量研究表明该剂量分割方式可使局部复发率控制在较低水平，如相关研究显示保乳术后采用45-50Gy/25-28次的常规分割放疗，5年局部复发率可低于10%。对于男性乳腺癌患者，常规分割放疗原则与女性类似，但需考虑男性乳腺组织相对较少，对放疗的耐受性可能与女性有差异，在剂量选择上需综合评估。
2.加速分割放疗
包括超分割放疗和加速分割等方式。超分割放疗是将常规每天1次的剂量分割为2次，每次剂量1.15-1.2Gy，总剂量可达60-72Gy，优点是在相同总时间内增加了总剂量，可能提高局部控制率，但需要患者能够耐受，正常组织的急性反应可能会增加。加速分割则是缩短总治疗时间，如每天2次，间隔6小时以上，总剂量可能为50.4Gy/28次等，其目的是在不增加正常组织晚期并发症的前提下提高局部控制率，不过需要严格筛选适合的患者，对于身体状况较差、合并多种基础疾病的患者需谨慎选择。
三、正常组织保护原则
1.肺组织保护
要尽量减少肺组织的受照射体积和剂量。在乳腺癌放疗中，特别是乳腺内侧肿瘤或内乳淋巴结照射时，需准确计算肺组织的受量。通过优化放疗计划，采用适形放疗、调强放疗等技术，避开过多的肺组织。例如，调强放疗可以根据肺组织的位置和剂量需求进行剂量分布调整，使肺组织的受量不超过耐受剂量，一般肺组织V20（照射剂量≥20Gy的肺组织体积占比）应控制在30%以下，以降低放射性肺炎的发生风险。对于有慢性肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，更要严格控制肺组织的受量，因为这类患者本身肺功能较差，放射性肺炎的发生风险更高。
2.心脏保护
左乳腺癌患者放疗时需特别注意心脏的保护。计算心脏的受照射体积和剂量，采用心脏避让技术。例如，通过调整放疗野的位置和形状，减少心脏的受照射面积。左乳腺癌保乳术后放疗时，心脏V30（照射剂量≥30Gy的心脏体积占比）应尽量控制在较低水平，一般建议V30<15%，以降低远期心脏并发症如冠心病等的发生风险。对于老年患者，尤其是合并心血管疾病的老年患者，心脏保护更为重要，因为老年患者心血管储备功能下降，放疗对心脏的不良影响可能更显著。
四、个体化原则
1.根据患者分期
对于早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保乳术后患者，放疗主要目的是降低局部复发率，靶区勾画和剂量分割按照上述常规原则进行，但需根据患者的年龄、身体状况等进一步调整。年轻患者由于对放疗晚期毒性的耐受可能与老年患者不同，在剂量选择上可能需要更谨慎，避免过度照射导致未来可能出现的第二原发肿瘤等风险；对于晚期乳腺癌患者（Ⅲ期及以上），放疗可能作为综合治疗的一部分，如局部晚期乳腺癌的术前新辅助治疗后或术后辅助治疗，此时放疗靶区的确定需考虑肿瘤残留情况等，剂量可能根据患者整体状况和肿瘤控制需求进行调整。
2.根据肿瘤生物学行为
对于激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2（HER-2）过表达等不同生物学行为的乳腺癌患者，放疗原则也有一定差异。例如，HER-2过表达的乳腺癌患者，放疗联合靶向治疗等综合治疗时，需考虑放疗对靶向治疗的影响以及各治疗手段之间的协同和副作用的叠加情况。激素受体阳性的患者，在放疗基础上联合内分泌治疗时，要关注内分泌治疗与放疗在正常组织毒性方面的相互作用，如内分泌治疗可能增加骨相关事件风险，放疗可能对骨组织有一定影响，需综合评估后制定个体化放疗方案。
