什么是功能性子宫出血
功能性子宫出血是生殖内分泌轴功能紊乱致异常子宫出血的常见妇科疾病，分无排卵性和排卵性功血，前者多见于青少和绝经过渡期，后者多在生育期。发病机制因不同时期而异，临床表现有周期、经期、经量等变化，诊断靠病史、体查及辅助检查，治疗包括一般、药物、手术治疗，不同特殊人群有相应注意事项。
一、定义
功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病，是指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而非由妊娠、子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫腺肌病等器质性疾病引起。
二、分类及特点
（一）无排卵性功血
多见于青春期和绝经过渡期妇女，但也可发生于生育期。青春期功血是由于下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）反馈调节机制尚未成熟，导致卵巢虽有促卵泡激素（FSH）刺激，有卵泡生长，但无促黄体生成素（LH）高峰，不能排卵。绝经过渡期功血则是因为卵巢功能逐渐衰退，卵泡近于耗尽，对垂体促性腺激素的反应性降低，HPOA失调而引起无排卵。无排卵性功血的特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定或增多，甚至大量出血。
（二）排卵性功血
多发生于生育期妇女，常见有两种类型：
1.黄体功能不足：黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
2.子宫内膜不规则脱落：黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落。表现为月经周期正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。
三、发病机制
（一）无排卵性功血的发病机制
在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲式分泌模式尚未完全建立，FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有卵泡生长，但无排卵。在绝经过渡期，卵巢功能衰退，卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全，加之对垂体促性腺激素反应性降低，致使雌激素分泌量波动，不能形成排卵前高峰，从而无排卵。
（二）排卵性功血的发病机制
1.黄体功能不足：神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育迟缓，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；子宫内膜转化不足，出现分泌反应欠佳。
2.子宫内膜不规则脱落：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，不能及时完整脱落。
四、临床表现
（一）无排卵性功血
1.月经周期紊乱：可表现为月经周期长短不一，短者仅几日，长者可达数月。
2.经期延长：月经持续时间延长，可达10日以上。
3.经量不定或增多：有时经量极少，有时则大量出血，甚至导致贫血。
（二）排卵性功血
1.黄体功能不足：月经周期缩短，患者不易受孕或在孕早期流产。
2.子宫内膜不规则脱落：月经周期正常，但经期延长，经量增多。
五、诊断方法
（一）病史采集
详细询问患者的月经史、婚育史、避孕措施、既往疾病史等，了解出血的发生时间、频率、出血量等情况。
（二）体格检查
进行全面的体格检查，包括妇科检查，以排除生殖系统器质性病变。
（三）辅助检查
1.血常规：了解患者有无贫血及贫血的程度。
2.凝血功能检查：排除凝血功能障碍性疾病。
3.超声检查：可以了解子宫和附件的情况，排除子宫肌瘤、子宫腺肌病等器质性病变。
4.基础体温测定：无排卵性功血患者基础体温呈单相型；黄体功能不足者基础体温呈双相型，但高温相持续时间短；子宫内膜不规则脱落者基础体温呈双相型，但高温相下降缓慢。
5.激素测定：可测定血清雌激素、孕激素、FSH、LH等水平，了解内分泌状态。
6.诊断性刮宫：既能明确诊断又能迅速止血。对于无排卵性功血，应在月经前3-7日或月经来潮6小时内进行刮宫；对于排卵性功血，应在月经来潮第5-6日进行刮宫。
六、治疗原则
（一）一般治疗
纠正贫血，改善全身状况。患者应注意休息，加强营养，可补充铁剂、维生素C和蛋白质等。
（二）药物治疗
1.无排卵性功血
止血：可使用孕激素、雌激素、复方短效口服避孕药等药物止血。例如，孕激素可使子宫内膜由增生期转化为分泌期，停药后出现撤退性出血，适用于血红蛋白大于80g/L的患者；雌激素适用于青春期功血，大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。
调整月经周期：常用方法有雌孕激素序贯疗法、雌孕激素合并使用、后半周期疗法等。通过建立人工周期，调节月经。
2.排卵性功血
黄体功能不足：可使用孕激素补充治疗，于排卵后开始每日肌注黄体酮，或口服地屈孕酮，以补充黄体分泌孕酮的不足。
子宫内膜不规则脱落：可使用孕激素调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。
（三）手术治疗
对于药物治疗无效或不宜用药、无生育要求的患者，可考虑手术治疗，如子宫内膜去除术、子宫切除术等。
七、特殊人群注意事项
（一）青春期女性
青春期功血患者多因HPOA轴未成熟导致，应注重心理疏导，帮助其正确认识疾病，建立良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累和精神紧张。在治疗上，以止血、调整周期、促进排卵为主，但应谨慎使用激素类药物，避免影响其正常的生长发育。
（二）绝经过渡期女性
绝经过渡期功血患者由于卵巢功能衰退，在治疗时需充分考虑其全身健康状况。对于年龄较大、药物治疗效果不佳或有子宫内膜癌高危因素的患者，可考虑手术治疗。同时，应密切监测患者的激素水平和子宫内膜情况，预防子宫内膜病变。
（三）有生育要求的女性
有生育要求的功血患者，治疗时应优先考虑不影响生育功能的方法。例如，黄体功能不足的患者，可在排卵后补充孕激素支持黄体功能；对于子宫内膜不规则脱落的患者，可通过调整月经周期，促进正常排卵和受孕。
