大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别

大叶性肺炎与小叶性肺炎在病原体、病理改变、临床表现、影像学表现和治疗等方面存在区别，大叶性肺炎主要致病菌为肺炎链球菌，病理分四期，起病急、高热等，影像有相应特征，治疗以抗感染等为主；小叶性肺炎致病菌多样，以细支气管为中心化脓性炎症，起病较缓、症状表现不同，影像为散在斑片影，治疗也为抗感染等对症支持。

一、病原体方面

大叶性肺炎：主要致病菌为肺炎链球菌，尤其是1、2、3及7型菌株，但新的血清型（如19型）感染有增加趋势。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常存在于正常人的鼻咽部，当机体免疫功能降低时，细菌趁机侵入肺泡，在肺泡内繁殖，通过肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡蔓延，以致部分或整个肺段、肺叶发生炎症。多见于青壮年，受凉、疲劳、醉酒、病毒感染等为常见诱因，这些因素会影响机体的免疫防御功能，增加肺炎链球菌感染的风险。

小叶性肺炎：致病菌常为葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及大肠杆菌等。病原体可通过支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者等。婴幼儿、老年人、有基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）者易患小叶性肺炎，因为这些人群的呼吸道防御功能较弱，容易受到病原体侵袭。

二、病理改变方面

大叶性肺炎：病理发展过程分为四期，充血水肿期，可见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡内有大量的浆液性渗出液，混有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞；红色肝变期，肺泡内充满混有红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞的纤维素性渗出物，病变肺叶颜色变红，质地变实；灰色肝变期，肺泡内充满中性粒细胞和纤维素性渗出物，病变肺叶仍质地变实，但颜色转为灰白色；溶解消散期，渗出物被溶解，肺组织逐渐恢复正常结构。病变多从肺的外周开始，累及单个或多个肺叶。

小叶性肺炎：是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症，病变呈多发性、散在分布于两肺各叶，尤以两肺下叶及背侧多见。镜下可见细支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物，以后渗出物向周围肺组织蔓延，形成以细支气管为中心的化脓性病灶，周围肺组织呈不同程度的肺萎陷或代偿性肺气肿。

三、临床表现方面

大叶性肺炎：起病急骤，常有高热、寒战，体温可在数小时内升至39~40℃，呈稽留热型，伴有咳嗽，咳痰开始为干咳，继而咳黏液脓性痰，典型者咳铁锈色痰。患者可有患侧胸痛，疼痛随咳嗽或深呼吸而加重。体征早期可无明显异常，或仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音；实变期可有典型体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音等。

小叶性肺炎：多起病较缓慢，发热程度不一，可为低热或高热，咳嗽、咳痰较明显，痰液可为脓性。体征常可闻及两肺散在的湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。病情严重者可出现呼吸困难、发绀等表现。婴幼儿患小叶性肺炎时症状往往较重，可出现呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征等，还可能伴有呕吐、腹泻等消化道症状。

四、影像学表现方面

大叶性肺炎：胸部X线或CT检查在充血水肿期可无明显异常，或仅见肺纹理增粗；红色肝变期和灰色肝变期可见大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征；溶解消散期阴影密度逐渐减低，病变区域逐渐吸收。

小叶性肺炎：胸部X线或CT表现为沿支气管分布的散在斑片状模糊阴影，密度不均，可融合成大片状，病变以两肺下野、内中带多见。

五、治疗方面

大叶性肺炎：主要是抗感染治疗，根据病原菌选用敏感抗生素，如肺炎链球菌感染可选用青霉素类等抗生素。同时进行对症支持治疗，高热时给予退热治疗，胸痛明显者可适当止痛等。

小叶性肺炎：同样以抗感染为主，根据病原体选择合适的抗生素，如葡萄球菌感染可选用耐酶青霉素等，铜绿假单胞菌感染可选用氨基糖苷类等抗生素。也需要对症支持治疗，如祛痰、平喘等。对于婴幼儿等特殊人群，要密切观察病情变化，加强护理，保持呼吸道通畅等。