什么是Ⅱ型呼吸衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭是海平面静息呼吸空气时PaO<60mmHg且PaCO>50mmHg由肺泡通气不足引起的病症，发病机制包括通气功能障碍等多方面，临床表现有呼吸困难、发绀等，诊断靠血气分析等，治疗需保持呼吸道通畅、氧疗等，特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项

一、定义

Ⅱ型呼吸衰竭是指在海平面静息状态下呼吸空气时，动脉血氧分压（PaO）<60mmHg，同时伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO）>50mmHg的呼吸衰竭。其主要是由于肺泡通气不足所引起。

二、发病机制

1.通气功能障碍

呼吸中枢抑制：如颅内感染、脑血管意外、药物中毒等可抑制呼吸中枢，导致通气量减少。例如，某些中枢神经系统疾病引起呼吸中枢的兴奋性降低，使得呼吸肌的收缩力量和频率下降，进而引起肺泡通气不足。

胸廓运动障碍：严重的胸廓畸形、广泛胸膜增厚、多发性肋骨骨折等可影响胸廓的正常扩张和收缩，从而导致通气功能受限。比如严重的脊柱侧弯会使胸廓的形态发生改变，限制了肺部的扩张，影响气体的进出。

气道阻塞：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致Ⅱ型呼吸衰竭常见的原因之一，由于气道狭窄、黏液分泌增多等原因，气道阻力增加，通气功能下降。长期吸烟的人群易患COPD，烟草中的有害物质会损伤气道上皮，引起气道炎症和黏液高分泌，进一步加重气道阻塞。

呼吸肌功能障碍：如重症肌无力、进行性肌营养不良等疾病可累及呼吸肌，使呼吸肌的收缩力减弱，导致通气不足。对于重症肌无力患者，自身抗体攻击神经-肌肉接头处的乙酰胆碱受体，影响神经冲动向肌肉的传递，使呼吸肌无法正常收缩，引起肺泡通气量降低。

三、临床表现

1.呼吸困难：患者可表现为呼吸频率、深度和节律的改变。例如，呼吸浅快，严重时可出现点头样或提肩样呼吸。在COPD患者中，慢性呼吸困难是其主要的临床表现之一，随着病情进展，呼吸困难会逐渐加重。

2.发绀：由于缺氧，患者口唇、甲床等部位可出现发绀。这是因为缺氧时血液中还原血红蛋白含量增多，当还原血红蛋白浓度超过50g/L时，即可出现发绀。但需要注意的是，在贫血患者中，即使存在缺氧，也可能不出现明显的发绀，因为其血红蛋白含量较低。

3.精神神经症状：轻度缺氧时可出现注意力不集中、智力及定向力障碍；缺氧加重时可出现烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷等。CO潴留时可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现。例如，肺性脑病患者由于CO潴留导致脑血管扩张，颅内压升高，从而出现一系列神经精神症状。

4.循环系统表现：早期可出现心率加快、血压升高；严重缺氧和CO潴留时可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常甚至心脏骤停。在急性呼吸衰竭时，由于缺氧导致心脏的应激性增强，容易出现心律失常，如早搏、心房颤动等。

四、诊断依据

1.血气分析：是诊断Ⅱ型呼吸衰竭的关键依据，动脉血气分析显示PaO<60mmHg且PaCO>50mmHg。同时，还可根据血气分析结果计算酸碱平衡指标，如pH值、碳酸氢根等，判断是否合并酸碱平衡失调。例如，当PaCO升高时，pH值可降低，提示呼吸性酸中毒；如果同时合并代谢性因素，还可出现混合性酸碱平衡失调。

2.病史和临床表现：结合患者的基础疾病史，如COPD患者有长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰病史等；胸廓畸形患者有相应的胸廓异常表现等，再结合呼吸困难、发绀等临床表现，有助于Ⅱ型呼吸衰竭的诊断。

五、治疗原则

1.保持呼吸道通畅：可采用清理呼吸道分泌物、使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇等）、必要时建立人工气道（如气管插管或气管切开）等措施。对于COPD患者，经常规的祛痰、平喘治疗后，呼吸道分泌物仍难以清除时，可考虑气管插管机械通气来保持气道通畅。

2.氧疗：给予低流量、低浓度吸氧，一般吸氧浓度为25%-30%，吸氧流量1-2L/min。因为Ⅱ型呼吸衰竭患者存在CO潴留，呼吸中枢对CO的敏感性降低，呼吸主要依靠缺氧对颈动脉体和主动脉体化学感受器的刺激来维持，如果给予高浓度吸氧，会迅速纠正缺氧，解除缺氧对呼吸中枢的刺激，导致呼吸抑制，使CO潴留进一步加重。例如，对于慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者，长期低流量吸氧可以提高患者的生活质量和生存率。

3.机械通气：根据患者的病情需要，可选择无创机械通气或有创机械通气。无创机械通气适用于病情相对较轻、能够配合的患者；有创机械通气则用于病情较重、无创通气失败或不能配合无创通气的患者。机械通气可以改善患者的通气和氧合功能。

4.治疗基础疾病：针对引起Ⅱ型呼吸衰竭的基础疾病进行治疗，如COPD患者需要积极控制感染、抗炎等治疗；对于胸廓畸形患者可能需要外科手术矫正等。例如，COPD急性加重期合并感染时，选用敏感的抗生素进行抗感染治疗是非常重要的，常用的抗生素有头孢菌素类、喹诺酮类等。

六、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童Ⅱ型呼吸衰竭相对较少见，但一旦发生，病情变化往往较快。儿童的呼吸代偿能力相对较弱，在氧疗时要严格控制吸氧浓度，避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。同时，在机械通气时要选择合适的通气模式和参数，密切监测患儿的生命体征和血气分析变化。例如，对于患有先天性呼吸道畸形的儿童，出现呼吸衰竭时，要及时评估病情，尽早采取合适的治疗措施，并且要注意儿童的营养支持，因为呼吸功能受损会影响其能量消耗和营养摄入。

2.老年人：老年人Ⅱ型呼吸衰竭患者常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗过程中，要注意药物之间的相互作用。氧疗时同样需要低流量、低浓度吸氧，避免因氧疗不当加重病情。机械通气时要考虑老年人的心肺功能储备情况，选择合适的通气策略，同时要加强呼吸道护理，预防肺部感染等并发症。例如，老年人长期卧床，呼吸道分泌物排出困难，容易发生肺部感染，所以要定期翻身、拍背，协助患者排痰。

3.妊娠期女性：妊娠期女性出现Ⅱ型呼吸衰竭较为罕见，但一旦发生，处理较为复杂。氧疗时要谨慎，避免对胎儿产生不良影响。机械通气时要考虑到胎儿的安全，选择对胎儿影响较小的通气模式和药物。同时，要密切监测胎儿的情况，如胎心、胎动等。妊娠期女性的基础疾病治疗也要兼顾胎儿的健康，尽量选择对胎儿影响小的治疗方案。