胸膜炎是什么病

胸膜炎是由致病因素刺激胸膜所致的炎症，病因包括感染性因素（细菌、病毒、结核分枝杆菌等感染）和非感染性因素（自身免疫性疾病、恶性肿瘤、物理损伤、药物副作用等），临床表现有胸痛、咳嗽、呼吸困难及全身症状，体征有胸膜摩擦音和胸腔积液体征，诊断靠影像学、实验室及胸膜活检等检查，治疗分针对病因和对症治疗，预后与病因、病情等有关，感染性多数可治愈，结核性需规范抗结核治疗，恶性预后差，特殊人群预后复杂。

一、胸膜炎的定义

胸膜炎是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面、纵隔两侧及膈上面的一层薄而光滑的浆膜，分为脏层胸膜和壁层胸膜，两层胸膜之间有少量起润滑作用的胸腔积液，当各种原因导致胸膜发生炎症反应时，就称为胸膜炎。

二、胸膜炎的病因

1.感染性因素

细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染，可直接蔓延至胸膜引起感染性胸膜炎。例如，肺部的肺炎若未得到及时控制，炎症可累及胸膜引发胸膜炎。在儿童中，肺炎相关的胸膜炎较为常见，由于儿童免疫系统相对较弱，肺部感染更容易扩散至胸膜。

病毒感染：常见的有流感病毒、柯萨奇病毒等，病毒感染可引起病毒性胸膜炎。病毒感染后，机体的免疫反应会波及胸膜，导致胸膜炎症。在流感流行季节，儿童和青少年感染流感病毒后发生病毒性胸膜炎的风险相对较高。

其他病原体感染：如结核分枝杆菌感染可引起结核性胸膜炎，这在有结核病史或密切接触结核患者的人群中更易发生，尤其在免疫力低下的人群中，如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂的人等，感染结核分枝杆菌后更易发展为结核性胸膜炎。

2.非感染性因素

自身免疫性疾病：像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，可累及胸膜，引发胸膜炎。自身免疫性疾病导致的胸膜炎是由于自身免疫系统错误地攻击胸膜组织，引起炎症反应。例如，系统性红斑狼疮患者体内存在多种自身抗体，这些抗体可损伤胸膜，导致胸膜炎的发生，此类情况在女性患者中相对多见，可能与女性的内分泌等因素有关。

恶性肿瘤：胸膜间皮瘤等恶性肿瘤可侵犯胸膜，引起恶性胸膜炎。肿瘤细胞侵犯胸膜后，会刺激胸膜产生炎症反应和胸腔积液。恶性肿瘤导致的胸膜炎在中老年人群中相对常见，有肿瘤病史或怀疑肿瘤转移的患者需要警惕恶性胸膜炎的可能。

物理损伤：胸部受到外伤，如肋骨骨折等，可损伤胸膜，引发胸膜炎。胸部外伤后，胸膜的完整性被破坏，外界的刺激或出血等可导致胸膜炎症。对于有胸部外伤史的人群，需要密切观察是否出现胸膜炎的相关症状。

药物副作用：某些药物可能引起胸膜炎样的不良反应，如某些抗心律失常药物等，但相对较为少见。

三、胸膜炎的临床表现

1.症状

胸痛：是胸膜炎最常见的症状，通常为尖锐刺痛，在深呼吸、咳嗽或转动身体时疼痛会加剧。疼痛的部位取决于病变的部位，如炎症累及胸膜的不同部位，胸痛的位置也有所不同。例如，炎症累及胸膜的下部时，胸痛可能集中在下胸部或上腹部。

咳嗽：可为刺激性咳嗽，是由于胸膜炎症刺激呼吸道引起的。如果胸膜炎伴有胸腔积液，大量胸腔积液可能会压迫肺组织，导致咳嗽症状加重。

呼吸困难：当胸腔积液较多时，会压迫肺组织，使肺的扩张受限，从而引起呼吸困难。呼吸困难的程度与胸腔积液的量有关，积液量越多，呼吸困难越明显。在儿童中，由于胸腔容积相对较小，少量的胸腔积液也可能导致较为明显的呼吸困难。

全身症状：根据病因不同，全身症状有所差异。如果是感染性胸膜炎，可出现发热、畏寒等全身感染症状；如果是自身免疫性疾病引起的胸膜炎，可能伴有乏力、关节疼痛等自身免疫性疾病的相关表现；如果是恶性肿瘤引起的胸膜炎，还可能伴有消瘦、乏力等肿瘤消耗的症状。

2.体征

胸膜摩擦音：是胸膜炎的典型体征，听诊时可闻及胸膜摩擦音，似两层胸膜相互摩擦的声音，通常在吸气和呼气时均可听到，屏气时消失。这是由于胸膜炎症导致胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜摩擦产生的声音。

胸腔积液体征：当胸腔积液较多时，可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失等胸腔积液体征。

四、胸膜炎的诊断方法

1.影像学检查

胸部X线检查：可发现胸腔积液的情况，少量胸腔积液时可见肋膈角变钝；中等量胸腔积液时，表现为胸腔下部密度增高的片状阴影，上缘呈外高内低的弧形；大量胸腔积液时，患侧胸部大部分呈致密影，纵隔向健侧移位。在儿童中，胸部X线检查相对简便，但需要注意辐射剂量的控制。

胸部CT检查：对于胸腔积液的诊断比X线更敏感，能够更清晰地显示胸腔内的情况，包括少量的胸腔积液、胸膜增厚等情况，还可以帮助鉴别胸腔内的病变是炎性还是肿瘤性等。例如，对于怀疑恶性肿瘤引起的胸膜炎，胸部CT有助于发现胸膜的结节等病变。

2.实验室检查

血常规：如果是感染性胸膜炎，血常规可显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；如果是结核性胸膜炎，可能会有淋巴细胞计数增多等表现。

胸腔积液检查：通过胸腔穿刺抽取胸腔积液进行检查，是诊断胸膜炎的重要方法。胸腔积液的常规检查可了解积液的性质，如外观是渗出液还是漏出液等；生化检查可测定积液中的蛋白质、葡萄糖等含量；积液的细胞学检查可帮助鉴别是炎性还是肿瘤性积液；积液的病原学检查如细菌培养、结核分枝杆菌检查等有助于明确病因。例如，结核性胸膜炎的胸腔积液通常为渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）水平常升高；恶性胸膜炎的胸腔积液中可能找到肿瘤细胞。

3.胸膜活检：对于病因不明的胸膜炎，胸膜活检有助于明确诊断。通过胸膜活检可以获取胸膜组织进行病理检查，以判断是否存在结核肉芽肿、肿瘤细胞等病变。例如，结核性胸膜炎时胸膜活检可能发现干酪样坏死性肉芽肿等结核病变。

五、胸膜炎的治疗原则

1.针对病因治疗

感染性胸膜炎：如果是细菌感染引起的，根据病原菌选用敏感的抗生素进行治疗；如果是结核分枝杆菌感染引起的结核性胸膜炎，需要进行规范的抗结核治疗，常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。抗结核治疗需要遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。

非感染性胸膜炎：自身免疫性疾病引起的胸膜炎，需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂进行治疗；恶性肿瘤引起的胸膜炎，需要根据肿瘤的类型和分期采取相应的治疗措施，如手术、化疗、放疗等。

2.对症治疗

止痛治疗：对于胸痛明显的患者，可使用止痛药物缓解疼痛，如非甾体类抗炎药等。但在使用止痛药物时需要注意药物的不良反应，尤其是对于儿童和老年人等特殊人群，要谨慎选择止痛药物并密切观察用药反应。

胸腔穿刺抽液：当胸腔积液较多，引起明显呼吸困难等症状时，需要进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状。胸腔穿刺抽液要注意严格无菌操作，避免引起胸腔感染等并发症。对于儿童进行胸腔穿刺抽液时，要更加小心谨慎，密切监测生命体征。

促进积液吸收：可根据病情使用一些促进胸腔积液吸收的药物或方法，但需要在医生的指导下进行。例如，对于结核性胸膜炎患者，在抗结核治疗的基础上，可适当使用一些促进积液吸收的药物，但要注意药物的相互作用等。

六、胸膜炎的预后

胸膜炎的预后与病因、病情严重程度、治疗是否及时等因素有关。如果是感染性胸膜炎，经过及时有效的抗感染治疗，大多数患者可以治愈，预后较好。例如，细菌感染引起的胸膜炎，在选用敏感抗生素治疗后，炎症可以得到控制，胸腔积液逐渐吸收，预后良好。但如果是结核性胸膜炎，需要规范的抗结核治疗，疗程较长，一般需要6-9个月甚至更长时间，在治疗过程中需要密切观察病情变化和药物不良反应。如果治疗不规范，可能会导致病情反复，甚至出现胸膜增厚、粘连等并发症，影响肺功能。对于恶性肿瘤引起的胸膜炎，预后相对较差，主要取决于肿瘤的治疗效果和患者的一般情况。特殊人群中，儿童患胸膜炎时，由于其机体的特殊性，在治疗过程中需要更加关注药物的不良反应和生长发育情况；老年人患胸膜炎时，往往合并有其他基础疾病，预后也相对复杂，需要综合考虑各方面因素进行治疗和护理。