胸膜炎积水怎么回事
胸膜炎积水即胸腔积液，由胸膜腔内液体产生与吸收失衡致异常积聚，常见病因有感染性（细菌、结核杆菌）、恶性肿瘤性、自身免疫性、心血管疾病及低蛋白血症等；临床表现有呼吸困难、胸痛、全身症状及相应体征；诊断靠影像学（X线、CT）和胸腔穿刺抽液检查；治疗分针对病因和对症治疗，预后与病因、病情、治疗及年龄等有关，感染性及规范抗结核治疗预后较好，肿瘤性相对差，自身免疫性与疾病控制相关，儿童早期治预后好，老年人因基础病多预后差。
一、胸膜炎积水的定义
胸膜炎积水即胸腔积液，是指胸膜腔内液体产生与吸收失衡，导致液体异常积聚在胸膜腔的一种病理状态。胸膜炎是引起胸腔积液的常见原因之一，炎症刺激使得胸膜毛细血管通透性增加，进而导致液体渗出增多。
二、常见病因
1.感染性因素
细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺炎，炎症蔓延至胸膜可引发胸膜炎并产生积水。例如，社区获得性肺炎中部分患者可合并胸腔积液，相关研究显示，细菌性肺炎患者发生胸腔积液的比例约为一定数值（具体数值可依据大规模流行病学研究），其机制主要是细菌及其毒素导致胸膜炎症反应，使液体渗出增加。
结核杆菌感染：结核性胸膜炎是引起胸腔积液的重要原因。结核杆菌感染胸膜后，会激发机体的免疫反应，导致胸膜产生炎症，使得大量淋巴细胞、单核细胞浸润，血管通透性增加，从而形成胸腔积液。据统计，在胸腔积液病因中，结核性胸膜炎占比较高，尤其在有结核病接触史或免疫力低下人群中更易发生。
2.恶性肿瘤因素
胸膜原发肿瘤：如胸膜间皮瘤，较为罕见，但可直接导致胸膜产生异常液体分泌，引发胸腔积液。
转移性肿瘤：许多恶性肿瘤可转移至胸膜，如肺癌、乳腺癌、胃癌等。肿瘤细胞种植在胸膜上，会刺激胸膜产生大量积液，并且积液多为血性。例如，肺癌患者中约有一定比例会出现胸腔积液，这是由于肿瘤侵犯胸膜或转移至胸膜，破坏了胸膜的正常生理功能，导致液体平衡失调。
3.其他因素
自身免疫性疾病：像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，可累及胸膜，引起胸膜炎症，导致胸腔积液。以系统性红斑狼疮为例，约有一定比例的患者会出现胸腔积液，其发病机制与自身免疫反应导致的胸膜炎症有关，机体产生的自身抗体攻击胸膜组织，引发炎症反应和液体渗出。
心血管疾病：充血性心力衰竭时，体循环淤血，静脉回流受阻，导致胸膜毛细血管静水压升高，液体漏出形成胸腔积液。研究表明，慢性心力衰竭患者中发生胸腔积液的概率较高，且积液量往往与心力衰竭的严重程度相关。另外，缩窄性心包炎也可因心包增厚、束缚心脏，影响静脉回流，进而导致胸腔积液。
低蛋白血症：当血浆白蛋白水平明显降低时，血浆胶体渗透压下降，使得血管内的液体容易渗出到胸膜腔，从而形成胸腔积液。例如，肝硬化、肾病综合征等疾病可导致低蛋白血症，进而引发胸腔积液。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：这是胸腔积液较常见的症状，积液量较少时可能仅有胸闷，随着积液量增加，胸闷、气短逐渐加重，大量积液时可出现端坐呼吸，不能平卧，这是因为积液压迫肺组织，影响肺的通气功能。不同年龄人群表现可能有差异，儿童胸腔积液时由于胸廓弹性较好，呼吸困难症状可能相对不如成人典型，但也会出现呼吸急促等表现；老年人可能基础肺功能较差，即使少量积液也可能出现明显呼吸困难。
胸痛：炎症性胸腔积液患者多有胸痛，疼痛性质可为刺痛或牵拉痛，在咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。例如结核性胸膜炎患者常出现较为明显的胸痛症状，而肿瘤性胸腔积液患者的胸痛可能相对不典型，程度可能较轻或为隐痛。
全身症状：如果是感染性病因引起的胸腔积液，可伴有发热、乏力等全身症状。如细菌感染导致的胸膜炎积水，患者体温可升高，可达38℃以上，伴有全身不适；结核性胸膜炎患者多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。而肿瘤性胸腔积液患者可能有消瘦、乏力等肿瘤消耗表现。
2.体征
视诊：少量积液时胸廓外形可无明显异常，中量及大量积液时可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
触诊：患侧语颤减弱，因为积液阻挡了声音的传导。
叩诊：积液区叩诊呈浊音或实音，积液上方肺组织可因受压发生肺不张，叩诊可呈鼓音。
听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱，积液上方可听到支气管呼吸音等异常呼吸音。
四、诊断方法
1.影像学检查
胸部X线检查：少量胸腔积液时，仅见肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄患者胸部X线表现可能因胸廓发育等因素有一定差异，儿童胸部X线对胸腔积液的判断需要结合年龄特点，如婴幼儿胸腔积液可能表现不典型，需要与正常生理情况相鉴别。
胸部CT检查：胸部CT对胸腔积液的诊断更为敏感，能够发现少量的胸腔积液，还可以清晰显示胸腔积液的范围、肺部病变情况等。例如，对于肿瘤性胸腔积液，胸部CT可以发现肺部原发病灶以及胸膜的转移情况，有助于明确病因诊断。
2.胸腔穿刺抽液检查
外观检查：漏出液多为淡黄色、清亮；渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。如结核性胸膜炎的胸腔积液多为草黄色渗出液，肿瘤性胸腔积液常为血性。
实验室检查
常规检查：漏出液细胞数较少，多以淋巴细胞为主；渗出液细胞数较多，可根据细胞种类初步判断病因，如中性粒细胞增多常见于细菌性感染，淋巴细胞增多常见于结核性或肿瘤性胸膜炎等。
生化检查：测定胸腔积液的蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）等指标。漏出液蛋白含量较低，一般小于30g/L；渗出液蛋白含量较高，多大于30g/L。胸腔积液LDH水平也有助于鉴别漏出液和渗出液，渗出液的LDH水平常高于血清LDH的一半。
病原学检查：若怀疑感染性病因，可进行细菌涂片、培养以及结核杆菌检测等。如结核性胸膜炎患者胸腔积液中可能找到结核杆菌，细菌感染引起的胸腔积液可培养出相应的致病菌。
肿瘤标志物检查：如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等，肿瘤性胸腔积液中肿瘤标志物水平常升高，可辅助肿瘤性胸腔积液的诊断，但需要结合临床其他表现综合判断。
五、治疗原则
1.针对病因治疗
感染性胸膜炎积水：如果是细菌感染，根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗；如果是结核性胸膜炎，需要进行规范的抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，抗结核治疗疗程较长，一般需要6-9个月，治疗过程中需要密切监测药物不良反应。
肿瘤性胸膜炎积水：对于有手术指征的肿瘤患者可考虑手术治疗，对于不能手术的患者可进行化疗、靶向治疗或局部放疗等。同时，针对胸腔积液可进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流等，以缓解症状。
自身免疫性疾病相关胸膜炎积水：主要是应用糖皮质激素等免疫抑制剂进行治疗，如系统性红斑狼疮引起的胸腔积液，可根据病情选用合适剂量的糖皮质激素，如泼尼松等，但使用免疫抑制剂时需要密切观察药物的不良反应，如感染、骨质疏松等。
心血管疾病相关胸膜炎积水：治疗原发心血管疾病，如纠正心力衰竭，可通过使用利尿剂（如呋塞米等）、血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利等）等药物改善心脏功能，从而减少胸腔积液的产生。
2.对症治疗
胸腔穿刺抽液或闭式引流：对于积液量较多，引起明显呼吸困难等症状的患者，需要进行胸腔穿刺抽液，缓解症状。大量胸腔积液时，首次抽液量一般不超过700ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml，避免因快速大量抽液导致纵隔迅速移位，引起急性循环障碍。对于反复出现的胸腔积液，可考虑胸腔闭式引流。儿童进行胸腔穿刺抽液时需要更加谨慎，严格控制抽液量和速度，密切观察患儿的反应。
止痛治疗：对于胸痛明显的患者，可根据病情选用合适的止痛药物，如非甾体类抗炎药等，但需要注意药物的不良反应，尤其是对于有胃肠道疾病等基础疾病的患者。
六、预后情况
胸膜炎积水的预后与病因、病情严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。如果是感染性胸膜炎积水，经过及时有效的抗感染治疗，多数患者预后良好；结核性胸膜炎经过规范抗结核治疗，预后也较好，但需要完成全程治疗，否则容易复发；肿瘤性胸膜炎积水的预后相对较差，主要取决于肿瘤的类型、分期以及治疗效果；自身免疫性疾病相关胸膜炎积水的预后与自身免疫性疾病的控制情况相关，病情容易反复。不同年龄患者预后也有差异，儿童患者如果能早期诊断和治疗，预后相对较好；老年人由于基础疾病较多，预后可能相对较差。
