肺气肿是慢性阻塞性肺疾病重要组成部分，病因包括吸烟、职业粉尘化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、遗传等；病理有宏观和微观改变；临床表现有呼吸困难、咳嗽咳痰等症状及相应体征；诊断靠病史、症状体征、肺功能等检查；治疗分稳定期和急性加重期，稳定期有戒烟、用支气管舒张剂等措施，急性加重期有确定原因、用舒张剂等治疗；预防要避免吸烟等；特殊人群有不同注意事项
一、定义
肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。它属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的重要组成部分，是一种常见的慢性呼吸系统疾病。
二、病因
1.吸烟：吸烟是引起肺气肿最常见的重要危险因素。烟草中的化学物质如焦油、尼古丁和氢氰酸等，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。据相关研究统计，吸烟者发生肺气肿的概率比不吸烟者高得多。
2.职业性粉尘和化学物质：长期接触职业性粉尘（如二氧化硅、煤尘、棉尘等）及化学物质（如烟雾、过敏原、工业废气等），可损伤气道黏膜和其功能，促使肺气肿发生。例如长期在粉尘环境中工作的矿工，患肺气肿的风险明显增加。
3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件，长期暴露于污染空气中易引发肺气肿。
4.感染：反复的气道感染是肺气肿发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一，感染导致气道黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，纤毛功能受损，进一步加重气道阻塞，促进肺气肿的形成。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：体内的蛋白酶和抗蛋白酶维持着平衡状态以保护肺组织。当蛋白酶增多或抗蛋白酶不足时，可导致肺组织破坏，引发肺气肿。例如，吸烟等因素可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，破坏肺弹力纤维，而抗蛋白酶对弹性蛋白酶的抑制作用减弱，从而导致肺气肿。
6.遗传因素：α-抗胰蛋白酶缺乏是肺气肿的一个重要遗传因素。α-抗胰蛋白酶缺乏的个体，由于体内抗蛋白酶能力低下，更容易发生肺气肿，且往往发病年龄较轻。
三、病理改变
1.宏观病理：肺过度膨胀，失去弹性，外观灰白，表面可见多个大小不一的大疱。镜下可见终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气，肺泡壁变薄，肺泡间隔断裂，相邻的肺泡融合形成较大的含气囊腔。
2.微观病理：呼吸性细支气管管壁炎症细胞浸润，管壁结构破坏；肺泡壁毛细血管床数量减少，肺小动脉痉挛、管壁增厚等。
四、临床表现
1.症状
呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是肺气肿的典型症状。例如病情较轻时，爬楼梯可能会出现明显气喘；病情进展后，走平路也会气短。
咳嗽、咳痰：咳嗽多为长期、反复的咳嗽，初期咳嗽较轻，呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例有各种形式的咳痰，当气道严重阻塞合并感染时，可咳脓性痰。
其他症状：晚期患者可出现体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并肺心病时可出现下肢水肿等右心衰竭表现。
2.体征
视诊可见胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
触诊语颤减弱。
叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
五、诊断
1.病史：详细询问患者的吸烟史、职业接触史、呼吸系统疾病史等。例如有长期吸烟史，或长期在粉尘环境工作等情况，对诊断有重要提示作用。
2.症状和体征：根据患者出现逐渐加重的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，以及桶状胸、过清音等体征，初步考虑肺气肿可能。
3.肺功能检查：是诊断肺气肿的重要依据。其中FEV/FVC（第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比）是评价气流受限的一项敏感指标，FEV/FVC＜70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度通气，有参考价值。一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有一定参考意义。
4.胸部X线检查：可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见肺大疱形成。胸部X线检查对肺气肿的诊断有辅助价值，可帮助排除其他肺部疾病。
5.胸部CT检查：高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。
六、治疗
1.稳定期治疗
戒烟：这是阻止肺气肿病情进展的重要措施，戒烟可减缓肺功能下降的速度。
支气管舒张剂：可缓解气道痉挛，改善呼吸困难症状。常用的药物有β受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）、茶碱类药物（如氨茶碱等）。
糖皮质激素：对于FEV＜50%预计值且有临床症状及反复加重的肺气肿患者，可考虑长期吸入糖皮质激素联合长效β受体激动剂，如沙美特罗替卡松等。
康复治疗：包括呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）、运动训练（如步行、踏车等）、营养支持等，可改善患者的活动耐力和生活质量。
长期家庭氧疗：对于伴有慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗可提高生存率。一般建议每天吸氧时间不少于15小时，使患者在静息状态下，达到PaO≥60mmHg和（或）使SaO升至90%以上。
2.急性加重期治疗
确定急性加重的原因：最常见的原因是细菌或病毒感染，应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
支气管舒张剂：同稳定期治疗，可选用短效支气管舒张剂雾化吸入，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等。
低流量吸氧：发生低氧血症时可给予吸氧，使PaO≥60mmHg或SaO≥92%。
抗生素：根据病原菌类型及病情严重程度，选用抗生素治疗，如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等。
糖皮质激素：可口服或静脉给予糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等，可减轻气道炎症，缓解症状。
七、预防
1.避免吸烟：倡导不吸烟的生活方式，尤其是儿童和青少年应远离烟草，同时尽量避免吸入二手烟。
2.改善职业环境：对于工作环境中存在职业性粉尘和化学物质的人群，应加强劳动保护，改善工作场所的通风条件，降低空气中有害物质的浓度。
3.预防呼吸道感染：注意保暖，避免受凉感冒，在呼吸道传染病流行季节，尽量避免去人员密集的场所。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。
4.减少空气污染暴露：在雾霾天气等空气污染严重时，尽量减少外出活动；外出时可佩戴口罩，减少有害气体和颗粒的吸入。
5.定期体检：对于有肺气肿高危因素的人群，如长期吸烟者、长期接触粉尘者等，应定期进行肺部检查，包括肺功能检查等，以便早期发现肺气肿并及时干预。
八、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童肺气肿相对较少见，多与先天性α-抗胰蛋白酶缺乏等遗传因素有关。家长应注意儿童的呼吸道健康，避免接触有害气体和粉尘，预防呼吸道感染。如果儿童出现呼吸困难、咳嗽等症状，应及时就医，早期诊断和治疗。
2.老年人：老年人肺气肿往往病情较重，肺功能下降明显。在治疗过程中应更加关注药物的不良反应，如长期使用糖皮质激素可能导致骨质疏松、血糖升高等问题，应定期监测相关指标。同时，康复治疗对于老年人来说尤为重要，可根据老年人的身体状况制定合适的呼吸训练和运动计划，提高生活质量。
3.妊娠期女性：妊娠期女性患肺气肿时，治疗需要特别谨慎。药物的使用可能会对胎儿产生影响，应在医生的指导下权衡利弊。氧疗是妊娠期肺气肿患者重要的治疗措施之一，应保证足够的吸氧浓度和时间来维持母体和胎儿的氧供，但要注意吸氧装置的安全使用。
4.合并其他疾病的患者：对于合并心血管疾病、糖尿病等其他疾病的肺气肿患者，在治疗肺气肿的同时，要兼顾其他疾病的治疗。例如合并糖尿病的患者，在使用糖皮质激素等药物时要注意血糖的监测和控制；合并心血管疾病的患者，在使用支气管舒张剂等药物时要考虑对心血管系统的影响，如某些β受体激动剂可能会引起心悸等不良反应，应密切观察。
