大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别

大叶性肺炎由肺炎链球菌等细菌感染引起，青壮年等在诱因下发病，病理分四期，表现为起病急骤、有典型症状等，影像早期有相应表现，治疗以抗感染等为主；小叶性肺炎由细菌等混合感染，多见于儿童等，病理是化脓性炎症，表现为起病较缓、有相应症状等，影像有特定表现，治疗以抗感染等为主，两者在病因、发病机制、病理改变、临床表现、影像学表现及治疗原则上存在差异。

一、病因与发病机制

1.大叶性肺炎：主要由肺炎链球菌等细菌感染引起，细菌多先在肺泡引起炎症，然后通过肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，累及一个肺段或整个肺叶。常见于青壮年，受凉、劳累等诱因可导致机体抵抗力下降时发病，病原体多为肺炎链球菌，该菌在呼吸道寄殖，当机体免疫功能降低时侵入肺泡致病。年龄方面，青壮年因自身免疫功能相对较强，但在劳累、受凉等情况下易发病；老年或儿童大叶性肺炎相对较少见，因老年机体免疫功能衰退，儿童免疫系统发育尚不完善，但一旦发病也多与上述病原体感染相关。生活方式上，长期吸烟、酗酒等不良生活方式会降低呼吸道防御功能，增加大叶性肺炎发病风险。

2.小叶性肺炎：又称支气管肺炎，常由细菌、病毒或支原体等混合感染引起，病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。多见于儿童、老年人、体弱多病及久病卧床者。儿童由于呼吸道解剖生理特点，呼吸道较狭窄，免疫功能不完善，容易发生感染；老年人脏器功能衰退，呼吸道清除功能下降，易发生小叶性肺炎；体弱多病及久病卧床者长期卧床，呼吸道分泌物不易排出，容易导致病原体滋生引发炎症。

二、病理改变

1.大叶性肺炎：病理发展过程分为充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期。充血水肿期可见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡内有浆液性渗出物；红色肝变期肺泡内有大量红细胞、纤维素等渗出；灰色肝变期纤维素增多，红细胞逐渐被白细胞取代；溶解消散期渗出物被吸收消散。病变多累及一个肺段或整个肺叶，病变肺叶外观肿大，重量增加。

2.小叶性肺炎：病理改变是以支气管为中心的肺组织化脓性炎症，病灶散在分布于两肺各叶，以两肺下叶及背侧较多。病灶大小不一，直径多在0.5-1cm左右，形状不规则，病灶中央常可见受累的支气管，细支气管壁充血、水肿、中性粒细胞浸润，管腔内有脓性渗出物，周围肺泡腔也有炎性渗出物。

三、临床表现

1.大叶性肺炎：起病急骤，常有寒战、高热，体温可高达39-40℃，呈稽留热型，伴有咳嗽、咳痰，初期为干咳，继而可咳出铁锈色痰，这是红色肝变期的特征性表现，还可伴有胸痛，疼痛随咳嗽或深呼吸而加重。患者全身症状明显，严重时可出现呼吸困难、发绀等。青壮年患者身体状况相对较好，发病时上述症状较典型；老年大叶性肺炎患者症状可不典型，可能发热不明显，咳嗽、咳痰症状也较轻，需注意识别；儿童大叶性肺炎也可能症状不典型，需密切观察。

2.小叶性肺炎：起病较缓慢，主要症状为发热、咳嗽、咳痰，咳嗽多为频繁的刺激性咳嗽，痰液可为脓性痰。体征方面可闻及两肺散在的湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。儿童小叶性肺炎可能呼吸频率加快，伴有鼻翼扇动、三凹征等；老年人小叶性肺炎可能症状隐匿，仅表现为精神萎靡、食欲减退等，需特别关注。

四、影像学表现

1.大叶性肺炎：早期X线检查可无明显异常，或仅表现为肺纹理增粗。随着病情进展，充血水肿期可见受累肺叶呈淡薄、均匀的阴影；红色肝变期和灰色肝变期可见大片均匀致密的阴影，形状与肺叶解剖形态一致；溶解消散期阴影逐渐吸收，可表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。

2.小叶性肺炎：X线表现为两肺下野、中内带可见沿支气管分布的不规则斑片状阴影，密度不均匀，边缘模糊，可融合成大片状。

五、治疗原则

1.大叶性肺炎：主要是抗感染治疗，根据病原菌选用敏感抗生素，如肺炎链球菌感染可选用青霉素等。同时进行对症支持治疗，如退热、止咳等。青壮年患者一般对抗生素治疗反应较好，经过规范抗感染治疗多可痊愈；老年患者抗感染治疗需更谨慎，选择合适抗生素的同时需注意药物的不良反应及与其他基础疾病用药的相互作用；儿童大叶性肺炎抗感染治疗同样需选用合适抗生素，且要考虑儿童的生理特点，选择对儿童相对安全的药物。

2.小叶性肺炎：也是以抗感染为主，根据病原体选择相应抗生素，同时注意保持呼吸道通畅，改善通气功能等支持治疗。儿童小叶性肺炎治疗时要特别注意呼吸道护理，保持呼吸道湿润，利于痰液排出；老年人小叶性肺炎治疗中要关注其基础疾病的控制，如是否有心脏病、糖尿病等，综合进行治疗。