病毒性肺炎由流感病毒、新冠病毒等引起，发病机制涉及病毒对宿主细胞的直接损伤及免疫应答异常，起病可急可缓，症状多样，影像学早期肺纹理增粗，进展后有磨玻璃影等，血常规白细胞可正常或降低，CRP等炎症指标一般正常或轻度升高，多数预后较好但重症者预后差；细菌性肺炎常见病原体有肺炎链球菌等，通过多种途径进入肺部繁殖释放毒素，起病较急，高热、咳脓性痰等，影像学多为肺实变影等，血常规白细胞常升高，CRP等炎症指标明显升高，多数经积极抗感染治疗预后较好但特定人群预后差，不能简单判定哪种更严重，需综合多因素评估，都应及时规范诊治。
一、发病机制与病原体特点
病毒性肺炎多由流感病毒、新冠病毒等病毒引起，病毒侵入人体后主要在呼吸道上皮细胞内复制，引发炎症反应，其发病机制涉及病毒对宿主细胞的直接损伤以及宿主的免疫应答异常。例如流感病毒感染时，会导致呼吸道黏膜上皮细胞变性、坏死、脱落，引起气道炎症。
细菌性肺炎常见病原体有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，细菌可通过空气吸入、血行传播、邻近感染部位蔓延等途径进入肺部，细菌在肺内繁殖并释放毒素，引起肺组织的炎症、渗出、实变等病理改变。如肺炎链球菌可产生荚膜抵抗吞噬细胞的吞噬，从而在肺部大量繁殖导致肺炎。
二、临床表现差异
病毒性肺炎：起病可急可缓，症状相对多样，部分患者早期有上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕等，随后出现发热、咳嗽，多为干咳，也可伴有乏力、肌肉酸痛等全身症状。病情严重程度因病毒种类和患者自身状况而异，例如新冠病毒感染的病毒性肺炎，部分患者病情进展较快，可出现呼吸困难等症状，尤其在老年人、有基础疾病者中更易出现重症表现。儿童感染病毒性肺炎时，可能症状相对不典型，但也可能迅速出现呼吸急促等表现。
细菌性肺炎：通常起病较急，高热较为常见，体温可高达39-40℃，伴有寒战，咳嗽、咳痰，痰液可为脓性，如肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰。患者还可能出现胸痛等症状，肺部体征早期可无明显异常，实变期可闻及湿啰音等。对于青壮年细菌性肺炎，起病相对较急骤，而老年细菌性肺炎症状可能不典型，如发热不明显，仅表现为精神萎靡、食欲不振等。
三、病情严重程度的评估因素
影像学表现
病毒性肺炎：胸部影像学早期可表现为肺纹理增粗，随着病情进展可出现磨玻璃影、间质性改变等，严重时可出现双肺弥漫性病变。例如新冠病毒肺炎患者早期胸部CT可见单发或多发磨玻璃影，病情进展后可出现双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可呈“白肺”表现。儿童病毒性肺炎的影像学表现也具有其特点，如呼吸道合胞病毒肺炎可出现双肺纹理增多、模糊，有小片状阴影等。
细菌性肺炎：胸部影像学多表现为肺实变影，可伴有胸腔积液等。肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现为大叶性实变，金黄色葡萄球菌肺炎可出现肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿等多种表现。
实验室检查
血常规：病毒性肺炎患者血常规白细胞计数可正常或降低，淋巴细胞计数可能减少；细菌性肺炎患者白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移现象。例如细菌性肺炎患者白细胞可＞10×10/L，中性粒细胞百分比＞70%；而病毒性肺炎患者白细胞正常或低于正常，淋巴细胞百分比可能降低。
C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：细菌性肺炎时CRP常明显升高，PCT也可升高；病毒性肺炎时CRP一般正常或轻度升高，PCT通常正常。这是因为细菌感染时，机体的炎症反应更强烈，会导致CRP和PCT等炎症指标显著变化，而病毒感染时炎症反应相对较轻。
呼吸功能
病毒性肺炎和细菌性肺炎严重时都会影响呼吸功能，出现血氧饱和度下降等情况。但在一些重症患者中，病毒性肺炎可能更容易出现进行性加重的呼吸困难，如新冠病毒感染导致的重症肺炎患者，呼吸衰竭的发生率相对较高。对于儿童患者，呼吸功能的评估更为关键，因为儿童的呼吸储备能力相对较弱，一旦出现肺炎，呼吸急促等呼吸功能异常的表现可能提示病情较重。
四、预后比较
病毒性肺炎：多数病毒性肺炎患者预后较好，如普通流感病毒引起的肺炎，经过对症支持治疗后可在1-2周左右康复。但对于一些重症病毒性肺炎患者，如新冠病毒感染的危重症患者，预后相对较差，可能遗留肺纤维化等后遗症，严重影响肺功能，且老年人、有基础疾病者预后更差。儿童病毒性肺炎一般预后尚可，但如果是腺病毒等引起的重症肺炎，也可能出现严重并发症，影响预后。
细菌性肺炎：经过积极的抗感染治疗，大多数细菌性肺炎患者可以治愈，预后较好。然而，老年细菌性肺炎患者、有基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者以及感染耐药菌的患者预后相对较差，可能出现感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症，甚至危及生命。
总体而言，不能简单地判定病毒性肺炎和细菌性肺炎哪个更严重，需要综合患者的年龄、基础健康状况、病原体类型、病情进展等多方面因素来评估。无论是病毒性肺炎还是细菌性肺炎，都应及时就医，进行规范的诊断和治疗，以改善预后。
