大小眼成因涵盖先天性因素即提上睑肌发育不全或动眼神经核发育异常致眼睑下垂、眼部结构发育不均衡，疾病因素中眼部疾病的青光眼、感染肿瘤及神经系统疾病的面神经麻痹，产伤因素为分娩时眼部受挤压致局部损伤，姿势因素是长期单侧睡姿不当致眼部受压肿胀。
一、先天性因素
1.先天性眼睑下垂：多因提上睑肌发育不全或动眼神经核发育异常所致，出生时即存在，可表现为单侧或双侧眼睑位置异常，致使一眼外观上较另一眼小，这是由于眼部肌肉的发育问题从根本上造成双眼外观的差异，且通常为先天性的结构异常情况。
2.眼部结构先天性差异：胚胎发育过程中眼部各结构发育不均衡，可能导致双眼在外观上出现大小眼情况，比如眼部骨骼、眼球等结构的先天性不对称发育，使得一眼看起来比另一眼大或小。
二、疾病因素
1.眼部疾病：
先天性青光眼：患儿眼部房水代谢异常，可能引起眼部结构改变，包括眼球大小等的变化，进而导致双眼外观上的大小差异，这是因为青光眼影响了眼部的正常生理结构和发育过程。
眼部感染或肿瘤：眼部感染如严重的结膜炎等，可能引起眼睑肿胀，而眼部肿瘤也会占据眼部空间改变外观，从而造成双眼大小不一的表现，感染导致的肿胀是炎症反应使局部组织肿胀，肿瘤则是占位性病变改变眼部形态。
2.神经系统疾病：面神经麻痹会影响眼部肌肉的运动功能，导致一侧眼睑运动异常，出现眼睑闭合不全或上抬受限等情况，进而表现为大小眼，这是因为面神经受损后无法正常支配眼部肌肉的协调运动。
三、产伤因素
分娩过程中，宝宝眼部可能受到产道的挤压等外力作用，造成局部组织损伤，引起眼睑肿胀、出血等情况，从而导致暂时的大小眼表现，这是由于分娩时的机械性外力影响了眼部的局部组织状态。
四、姿势因素
长期单侧睡眠姿势不当，会使眼部一侧长期受压，影响局部血液循环，导致该侧眼部出现暂时的肿胀等情况，看起来比另一侧小，这种情况通常在调整睡眠姿势后可逐渐改善，是因为局部血液循环受影响引发的暂时外观变化。
