冠心病是冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血等的心脏病。其发病与动脉粥样硬化形成、血栓阻塞等有关，有不可改变（年龄、性别）和可改变（高脂血症、高血压、吸烟等）危险因素。临床表现有心绞痛（典型与不典型）、心肌梗死（症状与体征）。诊断靠心电图、冠状动脉造影等。治疗包括药物、介入、外科治疗，预防需生活方式调整（合理饮食、适量运动等）和控制危险因素（控血压、调血脂、管血糖等），特殊人群有相应注意事项。
一、冠心病的定义
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉发生粥样硬化，导致血管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。冠状动脉是为心脏肌肉提供血液供应的重要血管。
二、发病机制
1.动脉粥样硬化的形成：多种危险因素可促使动脉粥样硬化的发生发展。例如，高血脂症中，血液中如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等脂质成分增高，脂质会逐渐沉积在冠状动脉血管壁内，形成粥样斑块。随着时间推移，斑块不断增大，会使冠状动脉血管腔逐渐狭窄。研究发现，长期高胆固醇饮食、肥胖等因素会增加血液中脂质水平，进而促进动脉粥样硬化斑块的形成。
2.血栓形成与血管阻塞：在动脉粥样硬化斑块的基础上，可能会发生斑块破裂，暴露的内膜会激活血小板，促使血小板聚集形成血栓，血栓进一步阻塞冠状动脉血管，导致心肌急性缺血甚至坏死。高血压会使血管壁承受过高压力，容易损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的发生，同时也增加了血栓形成的风险；吸烟会损伤血管内皮细胞，影响血管的正常功能，也是冠心病发病的重要危险因素。
三、危险因素
1.不可改变的危险因素
年龄：随着年龄增长，血管壁会逐渐发生退行性变化，动脉粥样硬化的发生率逐渐升高。一般来说，40岁以上的人群冠心病发病风险逐渐增加，男性在55岁左右、女性在绝经后冠心病发病风险明显上升。
性别：绝经前女性由于雌激素的保护作用，冠心病发病率低于男性，绝经后女性雌激素水平下降，冠心病发病风险接近男性。
2.可改变的危险因素
高脂血症：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL-C升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是冠心病的重要危险因素。大量研究表明，降低LDL-C水平可以显著降低冠心病的发病风险和心血管事件的发生率。例如，他汀类药物通过降低LDL-C水平在冠心病防治中发挥重要作用。
高血压：血压持续升高会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成，同时增加心脏的后负荷，加重心脏负担。高血压患者发生冠心病的风险比正常血压者高2-3倍。
吸烟：烟草中的尼古丁等成分会损伤血管内皮，导致血管收缩、血小板聚集增加，降低HDL-C水平等，从而增加冠心病的发病风险。吸烟量越大、吸烟年限越长，冠心病发病风险越高。
糖尿病：糖尿病患者体内糖代谢紊乱，会加速动脉粥样硬化的进程。高血糖可损伤血管内皮细胞，促进炎症反应，同时糖尿病常合并血脂异常等其他冠心病危险因素。糖尿病患者发生冠心病的风险比非糖尿病患者高2-3倍，且病情进展往往更快。
肥胖：尤其是中心性肥胖（腹部脂肪堆积），与胰岛素抵抗、血脂异常、高血压等密切相关，是冠心病的独立危险因素。研究发现，体重指数（BMI）≥28kg/m2的肥胖人群冠心病发病风险显著增加。
缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会导致体重增加、血脂异常、胰岛素抵抗等，进而增加冠心病的发病风险。规律的运动可以改善血脂水平、降低血压、提高胰岛素敏感性等，有助于预防冠心病。
四、临床表现
1.心绞痛
典型表现：主要为发作性胸痛，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，或至颈部、咽部、下颌部等。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，可因体力活动、情绪激动、饱食、寒冷等因素诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如，患者在快走一段路后出现胸骨后压榨性疼痛，休息3分钟左右疼痛缓解。
不典型表现：部分患者疼痛表现不典型，如老年患者、糖尿病患者可能仅表现为胸闷、气促，而无明显胸痛症状；女性患者可能表现为上腹部不适、牙痛等。
2.心肌梗死
症状：疼痛程度较心绞痛更剧烈，持续时间更长，可达数小时甚至数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解。患者常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，可出现恶心、呕吐、发热等全身症状。部分患者可出现心律失常、低血压、休克等并发症表现，如头晕、黑矇、尿量减少等。例如，患者出现持续超过30分钟的胸骨后剧烈疼痛，伴有大汗淋漓，含服硝酸甘油无缓解。
体征：早期可无明显体征，部分患者可出现心率加快或减慢、血压波动等。发生休克时可表现为面色苍白、皮肤湿冷、血压下降等；发生心力衰竭时可闻及肺部湿啰音等。
五、诊断方法
1.心电图检查
静息心电图：可发现ST-T改变等心肌缺血的表现，但约有50%的稳定型心绞痛患者静息心电图正常。不过，静息心电图对于心肌梗死的诊断有重要价值，心肌梗死时可出现特征性的ST段抬高、病理性Q波等改变。
动态心电图（Holter）：可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，有助于发现短暂的心肌缺血发作，捕捉到常规心电图不易记录到的心律失常等情况。例如，对于怀疑有阵发性心肌缺血的患者，Holter检查可能发现发作时的ST-T改变。
心电图负荷试验：包括运动负荷试验和药物负荷试验。运动负荷试验是让患者在运动平板或踏车上运动，根据运动时的心率、心电图变化等来判断是否存在心肌缺血。药物负荷试验则是使用药物（如双嘧达莫、腺苷等）来诱发心肌缺血，适用于不能运动的患者。例如，运动负荷试验中，当患者运动达到一定运动量时出现ST段压低≥0.1mV，提示可能存在冠心病心肌缺血。
2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过将导管插入冠状动脉开口，注入造影剂，可清晰显示冠状动脉血管的形态、狭窄部位、程度等情况。例如，能够明确冠状动脉哪一支血管发生了粥样硬化狭窄，狭窄程度是轻度、中度还是重度等。
3.其他检查
心脏超声：可以观察心脏的结构和功能，评估心室壁运动情况。在心肌梗死患者中，可发现室壁运动异常、心室壁瘤形成等；对于冠心病引起的心肌缺血，可观察到局部心肌收缩功能减退等表现。
血液生化检查：包括心肌酶谱（如肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白等），心肌梗死时这些指标会升高，是诊断心肌梗死的重要依据；此外，血脂、血糖等指标的检测有助于评估冠心病的危险因素。
六、治疗与预防
1.治疗
药物治疗：常用药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），可以抑制血小板聚集，预防血栓形成；他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，具有降脂稳定斑块的作用；硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等），可以扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等），可以降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通过冠状动脉造影明确狭窄部位后，利用球囊扩张狭窄血管，必要时放置冠状动脉支架，恢复冠状动脉血流。例如，对于冠状动脉严重狭窄的患者，PCI可以迅速缓解心肌缺血症状，改善预后。
外科治疗：冠状动脉旁路移植术（CABG），即通常所说的“搭桥”手术，适用于多支冠状动脉严重病变等情况。通过取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等），搭建一条旁路，使血液绕过狭窄或阻塞的冠状动脉部位，改善心肌供血。
2.预防
生活方式调整
合理饮食：控制脂肪、胆固醇、盐的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等的摄入。建议每日膳食中脂肪摄入量不超过总热量的30%，饱和脂肪酸摄入量不超过7%，胆固醇摄入量不超过300mg。例如，多吃富含膳食纤维的食物，如燕麦、芹菜等，有助于降低血脂。
适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可以进行适量的力量训练。运动可以帮助控制体重、降低血脂、血压，提高心血管功能。
戒烟限酒：彻底戒烟，避免二手烟暴露；限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。
控制危险因素
积极控制血压：将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。可通过生活方式调整和降压药物治疗等控制血压。
调控血脂：对于冠心病高危人群，应将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，其他人群也应根据风险评估将LDL-C控制在合适范围。通过饮食控制和他汀类等降脂药物治疗来调控血脂。
管理血糖：糖尿病患者应通过饮食、运动和降糖药物等将血糖控制在理想范围，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白等指标达标，以减少糖尿病对血管的损害。
特殊人群方面，老年冠心病患者由于机体功能减退，在治疗和预防中更要注意药物的不良反应，用药需更加谨慎，密切监测肝肾功能等；女性冠心病患者在绝经后发病风险增加，除了常规的预防措施外，要重视绝经后的激素变化对心血管的影响；糖尿病合并冠心病的患者，要严格控制血糖，因为高血糖会加重血管病变，在治疗中需综合考虑血糖、血脂、血压等多方面的控制；肥胖的冠心病患者需要在减重的同时，注意运动方式的选择，避免过度运动对关节等造成损伤，循序渐进地进行减重和心脏康复训练。
