肝癌包括原发性和继发性，发病与肝炎病毒感染、酒精、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素等有关，早期症状不特异，中晚期有肝区疼痛、消化道症状等表现，诊断靠血清学、影像学及肝穿刺活检，治疗有手术、局部、系统治疗，预防需疫苗接种、避免危险因素、定期体检。
一、肝癌的定义
肝癌是发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌等类型。原发性肝癌是起源于肝脏本身的上皮组织或间叶组织的恶性肿瘤，其中肝细胞癌是最常见的原发性肝癌类型；继发性肝癌又称转移性肝癌，是由身体其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏所致。
二、肝癌的发病原因
1.肝炎病毒感染
乙型肝炎病毒（HBV）：全球约一半的肝癌患者与HBV感染有关。HBV感染后，病毒基因组可整合到宿主肝细胞基因组中，引起肝细胞的异常增殖和癌变。例如，长期的HBV慢性感染会导致肝脏持续的炎症损伤，在修复过程中容易发生基因突变，进而引发肝癌。
丙型肝炎病毒（HCV）：HCV感染也是导致肝癌的重要因素之一。HCV感染后可引起慢性肝炎，持续的炎症刺激会促进肝细胞的恶变。研究表明，感染HCV后发展为肝癌的风险比HBV感染更高。
2.酒精
长期大量饮酒可导致酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化等。在酒精性肝硬化基础上发生肝癌的风险明显增加。酒精在体内代谢产生的乙醛具有致癌性，可损伤肝细胞的DNA，影响细胞的正常增殖和凋亡机制，从而促进肝癌的发生。
3.黄曲霉毒素
黄曲霉毒素是一种强致癌物质，主要由黄曲霉和寄生曲霉产生。长期摄入被黄曲霉毒素污染的食物，如霉变的花生、玉米等，可增加肝癌的发病风险。黄曲霉毒素B1是其中致癌性最强的一种，它可以与肝细胞DNA结合，导致基因突变，引发肝癌。
4.代谢因素
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着肥胖和糖尿病的发病率上升，NAFLD的患病率也逐年增加。NAFLD可逐渐进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进而发展为肝硬化，最终导致肝癌。肥胖患者体内的胰岛素抵抗和慢性炎症状态是促进NAFLD相关肝癌发生的重要因素。
糖尿病：糖尿病患者患肝癌的风险较非糖尿病患者有所增加。高血糖状态可导致机体的氧化应激增加，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平升高等，这些因素可能参与了肝癌的发生发展过程。
5.遗传因素
某些遗传性疾病与肝癌的发生有关，如遗传性血色病，患者由于铁代谢异常，过多的铁沉积在肝脏，可引起肝脏慢性损伤，增加肝癌的发病风险。此外，家族性肝癌也较为常见，某些遗传基因突变可使个体对肝癌的易感性增加。
三、肝癌的临床表现
1.早期症状
早期肝癌往往没有明显的特异性症状，部分患者可能仅有轻微的乏力、食欲减退、右上腹隐痛等非特异性表现，容易被忽视。
2.中晚期症状
肝区疼痛：是中晚期肝癌常见的症状，多为持续性胀痛或钝痛。疼痛原因主要是肿瘤生长迅速，使肝包膜张力增加所致。如果肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背部。
消化道症状：患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等症状。这与肿瘤增大压迫胃肠道、肝功能受损影响消化功能等因素有关。
全身症状：包括消瘦、乏力、发热等。消瘦是由于肿瘤消耗、食欲减退等原因引起；乏力与肝功能受损、营养代谢障碍等有关；发热可为低热，也可为高热，多为肿瘤坏死吸收引起的吸收热。
肝大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。
黄疸：一般在肝癌晚期出现，多为阻塞性黄疸，是由于肿瘤压迫或侵犯胆管，或肝内转移灶压迫胆管所致；也可因肝细胞损害引起肝细胞性黄疸。
四、肝癌的诊断方法
1.血清学检查
甲胎蛋白（AFP）：AFP是诊断肝癌的重要血清学指标。在肝细胞癌中，AFP升高的阳性率约为70%。但需要注意的是，AFP升高不一定就是肝癌，如孕妇、肝炎、肝硬化患者等也可能出现AFP升高，但一般AFP水平多低于400μg/L，而肝癌患者的AFP往往明显升高，常>400μg/L，且持续升高。
其他血清学指标：如异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）等，也可作为肝癌的辅助诊断指标，在某些情况下可提高肝癌诊断的准确性。
2.影像学检查
超声检查：是肝癌筛查的常用方法，具有操作简便、价格低廉、可重复性强等优点。超声可发现肝脏内直径>1cm的占位性病变，表现为低回声、高回声或混合回声结节，同时可观察肝脏的形态、门静脉、肝静脉等血管内有无癌栓形成。
计算机断层扫描（CT）：CT检查对肝癌的诊断价值较高，可清楚地显示肝癌的大小、数目、部位、形态以及与周围组织器官的关系等。增强CT扫描可更清晰地显示肝癌的强化特点，有助于与肝血管瘤等其他肝脏占位性病变相鉴别。
磁共振成像（MRI）：MRI对肝癌的诊断具有较高的敏感性，在显示肿瘤的大小、数目、形态以及与血管的关系等方面优于CT。特别是对于直径<1cm的小肝癌，MRI的诊断价值更高。此外，MRI在判断肿瘤有无包膜、有无血管侵犯等方面也有独特的优势。
数字减影血管造影（DSA）：DSA是一种有创性检查，一般在其他检查难以明确诊断时考虑采用。它可以显示肝癌的滋养血管、肿瘤血管及肿瘤染色等，对于诊断小肝癌具有较高的价值，同时还可进行介入治疗。
3.肝穿刺活检：对于通过其他检查仍难以确诊的肝脏占位性病变，可考虑在超声或CT引导下进行肝穿刺活检，获取组织进行病理学检查，以明确病变的性质，是肝癌诊断的金标准。但肝穿刺活检有一定的出血等风险，需要严格掌握适应证。
五、肝癌的治疗
1.手术治疗
肝切除术：是治疗肝癌最有效的方法之一，适用于肝功能储备良好、肿瘤局限且无远处转移的患者。手术切除的范围根据肿瘤的大小、部位等因素决定，可分为局部肝切除、半肝切除等。
肝移植术：对于早期肝癌且合并严重肝硬化的患者，肝移植术是一种有效的治疗手段。肝移植可以同时切除肿瘤和硬化的肝脏，为患者提供一个正常的肝脏，但由于肝源有限，且费用较高，其应用受到一定限制。
2.局部治疗
经动脉化疗栓塞术（TACE）：是不能手术切除的肝癌的首选治疗方法。通过经导管将化疗药物和栓塞剂注入肝癌的供血动脉，阻断肿瘤的血供，同时使化疗药物在肿瘤局部高浓度聚集，达到杀伤肿瘤细胞的目的。
射频消融术（RFA）：利用射频电流产生的热能使肿瘤组织发生凝固性坏死。适用于直径≤5cm的单发肿瘤或多发肿瘤数目≤3个、直径≤3cm的肝癌患者。对于较大的肿瘤，可联合TACE等治疗方法。
微波消融术：原理与射频消融术类似，也是通过产生热能使肿瘤组织坏死。其消融范围相对较大，对于一些射频消融难以完全灭活的肿瘤可能有更好的效果。
3.系统治疗
分子靶向治疗：近年来，分子靶向药物在肝癌治疗中取得了一定进展。例如，索拉非尼是一种多激酶抑制剂，可抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成，延长晚期肝癌患者的生存期。
免疫治疗：免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗等在肝癌的治疗中也逐渐发挥作用，通过激活人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，为肝癌患者提供了新的治疗选择。
六、肝癌的预防
1.疫苗接种
乙型肝炎疫苗接种：对于乙肝高发地区的人群，尤其是新生儿、婴幼儿等，应及时接种乙型肝炎疫苗，以预防HBV感染。接种疫苗后可刺激机体产生保护性抗体，降低HBV感染的风险，从而减少由HBV感染引起的肝癌发生。
丙型肝炎疫苗：目前丙型肝炎疫苗尚未广泛应用，但通过避免高危行为，如避免共用注射器、不安全的输血等，可降低HCV感染的风险，间接预防丙型肝炎相关肝癌的发生。
2.避免危险因素
戒酒：长期大量饮酒的人群应尽量戒酒，以减少酒精性肝病的发生风险，进而降低肝癌的发病几率。
合理饮食：避免食用霉变的食物，如霉变的花生、玉米等，以减少黄曲霉毒素的摄入。同时，保持均衡的饮食，增加蔬菜、水果等富含维生素和膳食纤维食物的摄入，有助于维持肝脏的正常功能。
控制体重和血糖：肥胖和糖尿病患者应通过合理的饮食和运动控制体重，将血糖控制在正常范围内，以降低NAFLD和糖尿病相关肝癌的发生风险。
3.定期体检
对于有肝癌高危因素的人群，如HBV或HCV感染者、长期饮酒者、肝硬化患者等，应定期进行肝癌的筛查。一般建议每6个月进行一次超声检查和AFP检测，以便早期发现肝癌，及时进行治疗，提高患者的生存率。
