直肠癌手术可以根据肿瘤位置与分期、患者身体状况与肛门功能、手术方式与医生技术、术后生活质量与患者意愿、并发症预防与长期管理等方面选择保留肛门和腹壁永久造口。
1、肿瘤位置与分期
肿瘤下缘距肛缘的距离是保肛手术的核心条件。通常肿瘤距肛缘5厘米以上可尝试保肛，7厘米以上保肛率更高；若肿瘤距肛缘小于5厘米，或已侵犯肛提肌、括约肌，则需考虑腹壁永久造口。早期（T1-2期）肿瘤保肛机会大，晚期（T3-4期）需结合新辅助治疗缩小肿瘤后再评估。
2、患者身体状况与肛门功能
患者需具备良好心肺功能、肝肾功能及营养状态，以耐受手术和麻醉。术前需评估肛门括约肌功能，若肛门压力测定值低于40mmHg，或存在失禁、括约肌损伤，保肛后可能出现排便失控，此时永久造口更利于生活质量。高龄或合并糖尿病、神经系统疾病者，即使保肛也可能因控便能力差而选择造口。
3、手术方式与医生技术
低位前切除术（Dixon）是保肛的常用术式，需确保远端切缘≥1厘米，并采用全直肠系膜切除术降低复发风险。腹会阴切除术（Miles）则需挖除肛门及周围组织，形成永久性乙状结肠造口。经验丰富的医生可通过经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）等新技术，为更低位肿瘤（如距肛缘3-5厘米）提供保肛可能。
4、术后生活质量与患者意愿
年轻患者或体力劳动者常倾向保肛以维持外观和功能，但需接受术后短期排便次数增多、急迫感等不适；高龄患者可能更关注减少护理负担，选择造口以避免控便问题。医生需与患者充分沟通，权衡保肛的潜在获益与造口对心理、社交的影响，尊重患者最终选择。
5、并发症预防与长期管理
保肛手术可能发生吻合口瘘，高风险患者可考虑预防性造口，3-6个月后评估还纳。造口患者需掌握护理技巧，如每日观察排泄物性状、定期更换造口袋，现代造口袋已实现防水防臭，可正常生活。所有患者术后均需定期复查肠镜、肿瘤标志物及影像学检查，5年内密切随访以监测复发。
直肠癌手术选择保肛或造口需综合多维度评估，核心目标是根治肿瘤的同时最大限度保留功能。患者应在术前与外科医生、肿瘤科医生充分沟通，明确手术风险、预期效果及替代方案。若选择造口，可参加病友互助小组学习护理技巧，心理支持对适应新生活方式至关重要。
