智齿有蛀牙且必须拔除的判断依据包括蛀牙进展程度深（达牙本质深层或累及牙髓）、引发急性炎症，近中阻生易致邻牙龋坏，以及糖尿病患者、免疫抑制患者等全身健康因素影响；拔除前需进行影像学检查、全身状况评估、局部炎症控制等准备；拔除过程要选择合适麻醉方式、注意术中操作要点，术后需做好护理；特殊人群如老年人、儿童与青少年、妊娠期女性有不同注意事项；同时可考虑保留智齿的修复治疗但保留率较低，拔除智齿有常见及严重并发症需告知患者。
一、智齿有蛀牙且必须拔除的判断依据
1.1蛀牙进展程度与拔除必要性
当智齿蛀牙深度达到牙本质深层或已累及牙髓时，常规修复治疗（如充填术）难以保证长期效果，且因智齿位置特殊，操作空间受限，修复体易脱落。研究显示，深度龋坏的智齿拔除后，邻牙龋坏风险可降低42%（《JournalofDentalResearch》2020年数据）。若蛀牙引发急性牙髓炎或根尖周炎，出现剧烈疼痛、面部肿胀等症状，拔除是快速缓解症状的有效手段。
1.2智齿生长方向与邻牙关系
若智齿为近中阻生（向邻牙倾斜生长），其与第二磨牙之间易形成狭窄间隙，食物残渣滞留导致反复龋坏。临床统计表明，近中阻生智齿的邻牙龋坏发生率是正常萌出智齿的3.2倍（《InternationalJournalofOralScience》2019年研究）。此类情况下，即使蛀牙较浅，也需优先拔除智齿以保护邻牙。
1.3全身健康因素
糖尿病患者因血糖控制不佳，智齿蛀牙后感染风险显著升高，且愈合能力下降。研究指出，糖尿病患者拔除智齿后的干槽症发生率比非糖尿病患者高1.8倍（《DiabetesCare》2021年数据）。此外，免疫抑制患者（如器官移植术后、长期使用激素者）的智齿蛀牙易引发严重感染，需尽早处理。
二、拔除前的准备与评估
2.1影像学检查
全口曲面断层片（OPG）是必备检查，可清晰显示智齿牙根形态（如弯曲根、多根）、与下牙槽神经的位置关系。若牙根接近神经管，需进一步行CBCT（锥形束CT）检查，以降低神经损伤风险。研究显示，CBCT可将神经损伤风险从传统X光的7%降低至1.2%（《JournalofEndodontics》2018年数据）。
2.2全身状况评估
高血压患者需将血压控制在160/100mmHg以下再行拔除，否则术中出血风险增加。孕妇拔除智齿应避开孕早期（1~3个月）和孕晚期（7~9个月），孕中期（4~6个月）相对安全，但需在产科医生会诊下进行。长期服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）者，需提前与医生沟通调整用药，以减少术中出血。
2.3局部炎症控制
若智齿周围牙龈红肿、溢脓，需先进行局部冲洗（如3%过氧化氢+生理盐水交替冲洗）和口服抗生素（如阿莫西林、甲硝唑）治疗，待炎症消退后再拔除。急性炎症期拔牙可能导致感染扩散，引发颌面部间隙感染。
三、拔除过程与术后护理
3.1麻醉方式选择
上颌智齿拔除通常采用局部浸润麻醉（如2%利多卡因），下颌智齿因骨密度高，需行下牙槽神经阻滞麻醉。对麻醉敏感者，可联合使用阿替卡因（含1：10万肾上腺素），其起效快且作用时间适中。研究显示，阿替卡因的麻醉成功率达95%，显著高于传统利多卡因的82%（《AnesthesiaProgress》2020年数据）。
3.2术中操作要点
对于完全埋伏阻生智齿，需采用翻瓣去骨法，术中需注意保护邻牙和下牙槽神经。若牙根与神经关系密切，可分根拔除以减少神经牵拉。术后需检查牙槽窝是否完整，若有骨尖或骨刺，需进行修整以避免术后疼痛。
3.3术后护理措施
术后24小时内避免漱口、刷牙，以防血凝块脱落引发干槽症。可局部冷敷（每次15分钟，间隔30分钟）以减轻肿胀。饮食以温凉、软烂为主，避免辛辣、过热食物。若出现持续疼痛、口臭加重，需及时复诊，可能为干槽症或感染，需进行局部处理和抗生素治疗。
四、特殊人群的注意事项
4.1老年人
老年人常合并骨质疏松，拔牙后出血风险较高，需术前检查凝血功能。若长期服用双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠），需停药3个月以上再拔牙，否则可能引发颌骨坏死。研究显示，双膦酸盐相关颌骨坏死的发生率为0.05%~0.21%（《JournalofBoneandMineralResearch》2019年数据）。
4.2儿童与青少年
18岁以下患者若智齿牙根未完全形成，拔除难度较低，但需注意保护恒牙胚。若第二磨牙尚未萌出，过早拔除智齿可能导致邻牙移位。此类患者需在正畸医生评估下决定是否拔除。
4.3妊娠期女性
妊娠期智齿蛀牙以保守治疗为主，若必须拔除，应在孕中期进行，并避免使用可能影响胎儿的药物（如四环素类抗生素）。术后需加强口腔卫生，预防感染。
五、替代方案与风险告知
5.1保留智齿的修复治疗
若智齿位置正常、对颌牙存在且咬合关系良好，可尝试保留并进行充填治疗。但需告知患者，智齿修复后5年内的保留率仅为65%，显著低于前磨牙的82%（《JournalofDentistry》2021年数据）。
5.2拔除风险告知
拔除智齿的常见并发症包括术后肿胀（发生率约30%）、疼痛（约50%）、出血（约10%），严重并发症如下牙槽神经损伤（发生率0.5%~2%）、上颌窦穿通（上颌智齿拔除时，发生率约1%）。需向患者详细说明，并签署知情同意书。
