肺结核主要通过飞沫、气溶胶及极少数情况下的直接接触传播，传染性受痰菌阳性状态、病灶部位与范围、免疫状态影响，5岁以下儿童、65岁以上老年人、HIV感染者等为高危易感人群，需采取通风、佩戴口罩、定期筛查等防护措施，孕妇、糖尿病患者、免疫抑制患者等特殊人群需注意规范治疗与预防。
一、肺结核的主要传染途径
1.1.飞沫传播
肺结核主要通过空气中的飞沫传播，当感染者咳嗽、打喷嚏、大声说话或唱歌时，会排出含有结核分枝杆菌的微小液滴（直径1~5微米）。这些液滴可在空气中悬浮数小时，健康人吸入后可能感染。研究显示，在密闭空间内，感染者1次咳嗽可释放约3000个飞沫核，其中部分携带足够致病的结核菌量。
1.2.气溶胶传播
在通风不良的环境中，飞沫干燥后形成的微小颗粒（气溶胶）可长期悬浮。医疗场所中，如支气管镜检查、痰液处理等操作可能产生高浓度气溶胶，增加传播风险。有研究表明，在未佩戴防护设备的情况下，医护人员接触肺结核患者的感染风险是普通人群的3~5倍。
1.3.直接接触传播
极少数情况下，通过接触被结核菌污染的物品（如餐具、衣物）可能发生传播，但需满足皮肤破损或黏膜接触等条件。这种传播方式在家庭密集接触者中发生率不足5%，主要仍以飞沫传播为主。
二、影响传染性的关键因素
2.1.痰菌阳性状态
只有痰液中检测出结核分枝杆菌（痰菌阳性）的患者才具有传染性。通过痰涂片或培养确诊的痰菌阳性患者，其传染性是痰菌阴性患者的10~20倍。治疗2周后，约80%患者痰菌转阴，传染性显著降低。
2.2.病灶部位与范围
肺部空洞性病变患者的传染性比非空洞患者高3倍。双肺广泛病变者比局限性病变者更容易排出结核菌。胸部CT显示空洞直径＞2cm的患者，其周围空气样本中结核菌浓度是空洞＜1cm者的5倍。
2.3.免疫状态
HIV感染者合并肺结核时，传染性较普通患者高4~6倍。糖尿病患者因血糖波动影响免疫功能，其排菌量比非糖尿病患者增加30%~50%。儿童、老年人及长期使用免疫抑制剂者，因免疫防御能力下降，更易成为传染源。
三、易感人群与防护要点
3.1.高危易感人群
5岁以下儿童因免疫系统未完善，感染后进展为重症的风险是成人的2倍。65岁以上老年人因细胞免疫功能衰退，感染风险较青年人增加40%。HIV感染者合并肺结核的发病率是普通人群的26~31倍。
3.2.防护措施
通风是降低空气浓度最有效的方法，每小时换气6次可使空气中结核菌浓度降低90%。与肺结核患者共处时，双方佩戴医用外科口罩可使飞沫传播风险降低75%。家庭接触者应定期进行胸部X光检查，儿童接触者建议每年筛查1次。
四、特殊人群的注意事项
4.1.孕妇
妊娠期免疫功能改变可能激活潜伏结核感染，孕妇肺结核患者需在孕中期开始规范治疗，避免使用链霉素（可能致胎儿耳聋）。新生儿出生后应立即接种卡介苗，并在3月龄时进行结核菌素试验筛查。
4.2.糖尿病患者
血糖控制不佳（HbA1c＞9%）的糖尿病患者，其肺结核治疗成功率比血糖正常者降低35%。建议此类患者采用胰岛素强化治疗，将空腹血糖控制在7mmol/L以下后再启动抗结核治疗。
4.3.免疫抑制患者
接受器官移植或肿瘤化疗的患者，若CD4+T细胞计数＜200/μl，应预防性使用异烟肼（300mg/d）6~9个月。此类患者发生肺结核时，病灶多位于下肺叶，易被误诊为肺炎，需通过支气管肺泡灌洗液检测提高诊断率。
