肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，病原学上其细胞壁富含脂质，对环境抵抗力强，感染后分潜伏感染和活动性结核两种结局；流行病学上主要通过空气传播，老年人、5岁以下儿童、HIV感染者、糖尿病患者、长期吸烟者及营养不良者属高危人群；临床表现分全身和呼吸系统症状，临床分型有原发性、血行播散型、继发性肺结核和结核性胸膜炎；诊断依据病原学、影像学和免疫学证据，需与肺炎、肺癌、肺脓肿等鉴别；治疗方案采用化疗策略，耐药结核需延长疗程，特殊人群治疗有调整，规范治疗下初治治愈率可达85%以上，耐药结核治愈率约60%；预防需控制传染源、切断传播途径、保护易感人群；患者教育包括营养支持、生活方式调整和心理干预。
一、疾病定义与病原学特征
肺结核是由结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，但可通过血行或淋巴系统播散至全身其他器官。结核分枝杆菌属于放线菌目、分枝杆菌科，其细胞壁富含脂质（如分枝菌酸），使其对干燥、酸碱环境及常见消毒剂具有较强抵抗力，在干燥环境中可存活数月。
1.1病原学机制
结核分枝杆菌通过呼吸道进入人体后，被肺泡巨噬细胞吞噬，但可在细胞内生存并繁殖，引发细胞介导的免疫反应（以T淋巴细胞为主）。感染后可能出现两种结局：
1.1.1潜伏感染：约90%的感染者免疫系统可控制细菌，处于无症状潜伏状态，但终生有5%~10%的风险发展为活动性肺结核。
1.1.2活动性结核：当免疫功能下降（如HIV感染、糖尿病、长期使用免疫抑制剂）时，细菌大量繁殖，导致组织坏死和空洞形成。
二、流行病学特征
2.1传播途径
主要通过空气传播，患者咳嗽、打喷嚏或说话时产生的飞沫核（直径<5μm）可悬浮于空气中，被他人吸入后感染。单次咳嗽可产生约3000个飞沫核，其中含菌量高者具有强传染性。
2.2高危人群
2.2.1年龄因素：老年人（因免疫衰老）和5岁以下儿童（免疫系统未成熟）感染风险较高。
2.2.2基础疾病：HIV感染者患结核病的风险是普通人群的26~31倍；糖尿病患者结核病发病率较非糖尿病患者高2~3倍。
2.2.3生活方式：长期吸烟者肺结核发病率是非吸烟者的2.5倍；营养不良（BMI<18.5kg/m2）者感染风险增加3倍。
三、临床表现与分型
3.1典型症状
3.1.1全身症状：长期低热（午后为主，体温37.5~38℃）、夜间盗汗、乏力、食欲减退、体重下降（2周内减轻>5%）。
3.1.2呼吸系统症状：咳嗽（持续2周以上）、咳痰（白色黏液痰或血性痰）、胸痛（随呼吸加重）、呼吸困难（晚期合并肺实变或胸腔积液时）。
3.2临床分型
3.2.1原发性肺结核：多见于儿童，表现为肺门淋巴结肿大，X线呈“哑铃征”。
3.2.2血行播散型肺结核：急性者表现为高热、全身中毒症状重，X线呈“雪粒状”改变；亚急性或慢性者症状较轻。
3.2.3继发性肺结核：成人最常见类型，包括浸润型（上肺野云雾状阴影）、空洞型（薄壁或厚壁空洞）、结核球（直径2~4cm的纤维包裹性病变）。
3.2.4结核性胸膜炎：表现为胸痛、胸腔积液（草黄色，淋巴细胞为主，ADA>45U/L）。
四、诊断标准与鉴别诊断
4.1诊断依据
4.1.1病原学证据：痰涂片抗酸染色阳性（灵敏度约50%），痰培养阳性（金标准，但需2~8周），XpertMTB/RIF检测（2小时内同时检测结核菌及利福平耐药性，灵敏度>95%）。
4.1.2影像学证据：胸部CT显示上叶尖后段或下叶背段结节、空洞、树芽征等典型表现。
4.1.3免疫学证据：γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性（不受卡介苗接种影响，特异性>95%）。
4.2鉴别诊断
需与肺炎（起病急、白细胞升高、抗生素治疗有效）、肺癌（中央型肺癌伴阻塞性肺炎、痰中带血、CT显示分叶状肿块）、肺脓肿（高热、大量脓臭痰、CT显示液平）等疾病相鉴别。
五、治疗方案与预后
5.1药物治疗原则
采用“早期、联合、适量、规律、全程”的化疗策略，标准方案为2HRZE/4HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。
5.1.1耐药结核：需根据药敏试验选择二线药物（如贝达喹啉、利奈唑胺），疗程延长至18~24个月。
5.2特殊人群治疗
5.2.1妊娠期：优先选择异烟肼、利福平，避免使用吡嗪酰胺（可能致胎儿肝损害）和乙胺丁醇（视神经炎风险）。
5.2.2肝功能不全：异烟肼需减量，避免使用利福平（可诱发肝坏死），改用左氧氟沙星等替代药物。
5.3预后
规范治疗下，初治肺结核治愈率可达85%以上；耐药结核治愈率约60%。未及时治疗者5年死亡率达50%，主要死于呼吸衰竭或大咯血。
六、预防措施与公共卫生管理
6.1控制传染源
对活动性肺结核患者实施隔离治疗，直至痰菌转阴；密切接触者需进行筛查（PPD试验或IGRA检测）。
6.2切断传播途径
加强通风（自然通风每天≥2次，每次≥30分钟），对公共场所（如医院、学校）定期紫外线消毒。
6.3保护易感人群
新生儿接种卡介苗（BCG），可降低儿童严重结核病（如结核性脑膜炎）发病率50%~70%；高危人群（如HIV感染者）可考虑预防性治疗（异烟肼300mg/d，疗程6~9个月）。
七、患者教育与生活管理
7.1营养支持
热量需求：30~35kcal/（kg·d），蛋白质摄入≥1.2g/（kg·d）（以优质蛋白为主，如鸡蛋、瘦肉）。
7.2生活方式调整
戒烟（可降低复发风险40%）、避免过度劳累、保持情绪稳定；定期复查肝功能（每月1次）、胸部X线（每3~6个月1次）。
7.3心理干预
约30%的患者存在焦虑或抑郁情绪，需通过认知行为疗法或支持性心理治疗改善心理状态。
