中耳乳突炎不一定都要手术治疗，需根据具体病情判断。急性中耳乳突炎初期、慢性中耳乳突炎静止期可先药物治疗；急性中耳乳突炎经药物治疗无效、慢性中耳乳突炎伴有明显骨质破坏、中耳乳突炎合并胆脂瘤则需手术治疗，医生会综合多种因素选择合适治疗方案。
一、药物治疗适用情况
1.急性中耳乳突炎初期
对于儿童患者，由于其免疫系统尚不完善，急性中耳乳突炎初期多以细菌感染为主，如常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等感染。此时可先采用药物治疗，一般选用抗生素，如针对儿童的青霉素类药物（不过需注意有无过敏史），通过使用抗生素控制感染，多数患者可得到缓解。对于成年患者，若病情较轻，感染不严重，也可首先尝试药物治疗，通过口服或静脉滴注抗生素来控制中耳乳突内的炎症。
2.慢性中耳乳突炎静止期
慢性中耳乳突炎静止期可能仅有耳部间断性流脓等症状，此时若炎症处于稳定状态，没有明显的骨质破坏等情况，可先以药物保守治疗为主。例如局部使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液等，清洁耳道内的分泌物，抑制细菌生长，维持耳部的相对健康状态。
二、手术治疗的适应证
1.急性中耳乳突炎经药物治疗无效
儿童急性中耳乳突炎如果在使用抗生素等药物治疗后，病情没有改善，反而持续加重，出现高热不退、耳部疼痛剧烈难忍、乳突区红肿明显等情况，可能需要手术。因为儿童的乳突气房发育较快，感染容易扩散，若药物控制不佳，可能引发颅内、外并发症，此时手术（如乳突切开术）可以引流中耳乳突内的脓液，防止并发症的发生。成年患者急性中耳乳突炎经药物治疗无效，出现严重的耳部并发症倾向，如出现颅内感染的前驱症状等，也需要考虑手术治疗。
2.慢性中耳乳突炎伴有明显骨质破坏
当慢性中耳乳突炎患者通过影像学检查（如颞骨CT）发现有明显的骨质破坏，如鼓室盖破坏、乙状窦骨壁破坏等情况时，需要手术治疗。例如，若存在鼓室盖破坏，有颅内感染的风险，此时手术（如乳突根治术或改良乳突根治术等）可以清除病变组织，修复破坏的骨质，防止颅内感染等严重并发症的发生。对于成年患者，若长期慢性中耳乳突炎导致听力严重下降，且病变局限，也可考虑手术改善听力等情况。
3.中耳乳突炎合并胆脂瘤
一旦确诊中耳乳突炎合并胆脂瘤，必须手术治疗。胆脂瘤会不断侵蚀周围的骨质，向颅内、外扩展，引起严重的并发症，如脑脓肿、面瘫等。无论是儿童还是成年患者，只要发现胆脂瘤，都需要尽早通过手术切除胆脂瘤组织，清除病变，防止并发症的发生。儿童患者若合并胆脂瘤，由于其生长发育的特殊性，手术需要更加精细，以尽量减少对周围正常组织的损伤和对未来生长发育的影响。
总之，中耳乳突炎是否需要手术不能一概而论，需要医生根据患者的具体病情，包括炎症的急慢性、是否有并发症倾向、是否合并胆脂瘤等多种因素综合判断，选择合适的治疗方案。
