重型颅脑损伤的评估包括病史与机制评估、临床表现与体征检查、影像学检查及鉴别诊断要点。病史与机制评估需获取受伤史及观察伤后早期表现；临床表现与体征检查通过GCS评分、瞳孔变化、神经系统体征等进行评估；影像学检查中头颅CT常用，头颅MRI在特定情况有价值；鉴别诊断需与轻型、中型颅脑损伤及其他颅内病变区分，综合多方面情况准确判断。
一、病史与机制评估
1.受伤史获取：详细询问受伤的具体过程，包括受伤的时间、地点、致伤原因（如交通事故、高处坠落、暴力打击等）、受伤时的体位、头部受力部位等。不同的致伤原因和受力部位可能提示不同类型的颅脑损伤机制，例如交通事故导致的重型颅脑损伤往往多为减速性损伤，暴力打击可能造成局部颅骨骨折及脑挫裂伤等情况。对于儿童患者，还需了解是否存在意外跌落等情况，其受伤机制可能与成人有所不同，儿童颅骨相对较软，脑组织相对脆弱，受伤后可能更容易出现弥漫性轴索损伤等情况。对于有基础疾病的患者，如本身有脑血管畸形等病史的患者，受伤后发生重型颅脑损伤的表现可能会有所不同，需综合考虑基础病史对病情的影响。
2.伤后早期表现观察：关注伤后患者是否立即出现昏迷、头痛、呕吐、抽搐、瞳孔变化等情况。伤后立即昏迷且昏迷程度较深、持续时间较长往往提示重型颅脑损伤的可能性较大。例如，伤后即刻昏迷超过6小时且GCS（格拉斯哥昏迷评分）评分较低（GCS评分3-8分）通常高度怀疑重型颅脑损伤。对于女性患者，在受伤后的表现观察上并无性别特异性差异，但需结合女性的生理周期等情况综合判断是否有其他因素干扰病情判断。而对于老年患者，由于其生理机能减退，可能伤后早期的表现不如青壮年典型，需要更细致地观察生命体征等变化来辅助鉴别。
二、临床表现与体征检查
1.意识状态评估：通过GCS评分来量化意识状态，GCS评分包括睁眼反应、言语反应和运动反应三部分。重型颅脑损伤患者GCS评分多在3-8分。例如，睁眼反应正常为4分，言语反应正常为5分，运动反应正常为6分，三者相加总分越低表示意识障碍越重。对于儿童患者，GCS评分的评估标准与成人有一定差异，儿童的睁眼、言语和运动反应的评分标准需按照儿童相应的评估体系进行。对于有基础认知障碍的患者，如老年痴呆患者受伤后，其意识状态的判断可能更具挑战性，需要结合其伤前的认知水平来综合判断。
2.瞳孔变化观察：正常瞳孔直径约3-4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。重型颅脑损伤患者可能出现瞳孔散大、缩小或双侧不等大等情况。例如，一侧瞳孔散大伴对光反射消失常提示同侧脑疝形成，多由颅内血肿等引起。不同年龄患者瞳孔变化的意义基本一致，但儿童的眼部结构和神经系统发育尚未成熟，在观察瞳孔变化时需更加谨慎，排除眼部本身病变等干扰因素。对于女性患者，在瞳孔变化的观察上与男性无本质区别，但需注意月经周期等因素是否会对眼部血液循环等产生微小影响从而间接影响瞳孔表现，但这种影响通常可忽略不计。
3.神经系统体征检查：检查患者的肢体运动、感觉、反射等情况。重型颅脑损伤患者可能出现肢体偏瘫、病理征阳性（如巴氏征、克氏征等）、肌张力改变等。例如，单侧肢体肌力下降提示对侧脑部有病变。对于老年患者，由于本身可能存在肌肉萎缩、神经系统退行性变等情况，可能会影响神经系统体征检查结果的准确性，需要结合病史和其他检查手段综合判断。儿童患者在进行神经系统体征检查时需考虑其生长发育阶段的特点，如婴幼儿的反射检查与年长儿不同，需采用适合其年龄的检查方法。
三、影像学检查
1.头颅CT检查：是重型颅脑损伤鉴别最常用的影像学方法。可清晰显示颅骨骨折、颅内血肿（如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等）、脑挫裂伤、脑水肿等情况。例如，硬膜外血肿典型表现为双凸透镜形高密度影，硬膜下血肿多表现为新月形高密度影，脑挫裂伤表现为局部脑组织内低密度水肿区内有散在高密度出血点。对于儿童患者，头颅CT检查需注意辐射剂量的控制，但在诊断重型颅脑损伤时是必要的检查手段，通过CT可以准确判断颅内病变的部位、范围和严重程度。对于有肾功能不全等情况的患者，使用含碘造影剂进行CT检查时需谨慎，需评估造影剂对肾功能的影响风险。
2.头颅MRI检查：在某些情况下也有重要价值，尤其对于早期脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等的诊断可能比CT更敏感。例如，弥漫性轴索损伤在早期CT可能无明显阳性表现，但MRI可发现脑白质与灰质交界处、胼胝体等部位的点状出血或水肿灶。但头颅MRI检查时间较长，对于病情危重、躁动不安的患者可能难以配合，且价格相对较高。在儿童患者中，头颅MRI检查的应用也逐渐增多，但同样需要考虑患儿的配合度等问题。对于孕妇等特殊人群，头颅MRI检查需严格评估利弊，因为虽然MRI相对CT辐射较小，但仍需谨慎权衡对胎儿的潜在影响。
四、鉴别诊断要点总结
1.与轻型、中型颅脑损伤鉴别：轻型颅脑损伤GCS评分13-15分，多无或仅有轻微神经系统体征；中型颅脑损伤GCS评分9-12分，有轻度神经系统阳性体征。而重型颅脑损伤GCS评分3-8分，意识障碍严重，常伴有明显的神经系统阳性体征及颅内严重病变。
2.与其他颅内病变鉴别：需与颅内肿瘤卒中、脑血管意外（如脑出血、脑梗死等）相鉴别。颅内肿瘤卒中多有既往肿瘤病史，通过影像学检查可发现原有的肿瘤病灶基础上出现出血等改变；脑血管意外多有高血压、动脉硬化等病史，发病相对较急，CT等影像学检查可发现相应的脑血管病变表现，如脑出血为高密度影，脑梗死早期可能表现为低密度影等。对于不同年龄、不同基础病史的患者，在鉴别时需综合分析其病史、临床表现和影像学特点，以准确区分重型颅脑损伤与其他颅内病变。
