先兆流产指妊娠28周前出现少量阴道流血、阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开、胎膜未破、子宫大小与停经周数相符，约15%~20%早期妊娠会出现该症状，30%~50%可能发展为难免流产。其病因包括胚胎因素（染色体异常占自然流产50%~60%）、母体因素（内分泌异常如黄体功能不全、甲状腺功能异常，生殖系统异常如子宫畸形、宫腔粘连，免疫因素如抗磷脂抗体综合征）、环境因素（接触重金属或有机溶剂、PM2.5超标、吸烟、过量饮酒）；诊断流程包括病史采集、体格检查、实验室检查（血hCG动态监测、孕酮检测、甲状腺功能检查）、影像学检查（经阴道超声）；治疗原则有期待疗法、药物治疗（孕激素支持、抗凝治疗、免疫调节）、手术治疗（清宫术、药物流产）；特殊人群管理要点涉及高龄孕妇、多囊卵巢综合征患者、反复流产患者；预防措施与生活管理包括孕前准备（补充叶酸、控制体重）、孕期监测（超声复查、监测宫颈长度）、生活方式调整（避免接触宠物粪便、不食用生肉、保持情绪稳定）。
一、先兆流产的定义与核心特征
先兆流产指妊娠28周前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查显示宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。其本质是妊娠早期胚胎与子宫壁连接不稳定，可能发展为难免流产或经干预后继续妊娠。研究显示，约15%~20%的早期妊娠会出现先兆流产症状，其中30%~50%可能发展为难免流产。
二、主要病因与风险因素
1.胚胎因素：染色体异常是早期流产最常见原因，占自然流产的50%~60%，其中三体综合征（如21-三体、18-三体）占比最高。胚胎染色体核型分析可明确病因，但需通过绒毛取样或羊水穿刺完成。
2.母体因素：
2.1.内分泌异常：黄体功能不全导致孕酮分泌不足，研究显示孕酮水平＜15ng/mL时流产风险显著升高；甲状腺功能减退（TSH＞2.5mIU/L）或亢进（FT4＞正常上限）均可能影响妊娠结局。
2.2.生殖系统异常：子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫）占结构性异常流产的10%~15%，宫腔粘连通过三维超声可确诊，子宫内膜厚度＜7mm时着床失败率增加。
2.3.免疫因素：抗磷脂抗体综合征患者血栓形成风险升高，导致胎盘灌注不足，需检测抗心磷脂抗体（ACA）、β2糖蛋白Ⅰ抗体（β2-GPⅠ）及狼疮抗凝物（LA）。
3.环境因素：接触铅、汞等重金属或苯、甲醛等有机溶剂，研究显示孕期暴露于PM2.5＞50μg/m3环境时，流产风险增加1.3倍；吸烟者流产风险是非吸烟者的1.8倍，酒精摄入量＞10g/d时风险增加2.1倍。
三、诊断流程与关键检查
1.病史采集：重点询问末次月经时间、既往妊娠史（尤其反复流产史）、家族遗传病史、接触史（如辐射、化学物质）及生活方式（吸烟、饮酒）。
2.体格检查：测量基础体温（双相型提示排卵正常）、妇科检查观察宫颈口是否扩张、子宫大小与停经周数是否相符，排除宫外孕可能。
3.实验室检查：
3.1.血hCG动态监测：正常妊娠时血hCG每48小时增长≥66%，若增长＜50%提示胚胎发育异常。
3.2.孕酮检测：单次孕酮＜5ng/mL提示死胎可能，5~15ng/mL需动态观察，＞25ng/mL流产风险低。
3.3.甲状腺功能：TSH目标值在早孕期为0.1~2.5mIU/L，FT4在正常范围中上1/3段。
4.影像学检查：经阴道超声是首选方法，孕5周可见妊娠囊，孕6周可见卵黄囊，孕7周可见胎心搏动；若妊娠囊平均直径＞25mm无胎心，或既往有胎心后消失，可诊断胚胎停育。
四、治疗原则与干预措施
1.期待疗法：适用于阴道流血量少、无腹痛、血hCG动态上升、超声提示胚胎存活者。需卧床休息（但无需绝对卧床），避免性生活及剧烈运动，每周复查血hCG及超声。
2.药物治疗：
2.1.孕激素支持：地屈孕酮可降低子宫平滑肌兴奋性，研究显示其使流产风险降低32%；黄体酮胶丸通过阴道给药可减少胃肠道反应。
2.2.抗凝治疗：低分子肝素适用于抗磷脂抗体阳性者，可改善胎盘血流灌注，需监测APTT维持在基础值的1.5~2.5倍。
2.3.免疫调节：小剂量阿司匹林（50~100mg/d）适用于同种免疫型流产，可抑制血小板聚集，改善子宫内膜容受性。
3.手术治疗：若超声提示胚胎停育（稽留流产）或难免流产，需及时行清宫术，避免凝血功能障碍导致DIC；药物流产适用于孕≤7周者，但需严格掌握适应症。
五、特殊人群管理要点
1.高龄孕妇（≥35岁）：胚胎染色体异常风险随年龄增长显著升高，35岁为1/178，40岁为1/50，45岁为1/20，建议行无创DNA检测或羊水穿刺。
2.多囊卵巢综合征患者：胰岛素抵抗导致子宫内膜容受性下降，需控制血糖（空腹血糖＜5.1mmol/L，餐后1小时血糖＜7.8mmol/L），二甲双胍可降低流产风险。
3.反复流产患者（≥2次）：需进行全面病因筛查，包括染色体核型分析、抗磷脂抗体谱、甲状腺功能、凝血功能及宫腔镜检査，制定个体化治疗方案。
六、预防措施与生活管理
1.孕前准备：补充叶酸0.4~0.8mg/d可降低神经管缺陷风险，研究显示可使流产风险降低15%；控制体重（BMI18.5~24.9kg/m2），肥胖者流产风险增加1.3倍。
2.孕期监测：早孕期每2周复查超声，中孕期每月复查，监测宫颈长度（＜25mm提示宫颈机能不全），必要时行宫颈环扎术。
3.生活方式调整：避免接触宠物粪便（弓形虫感染风险），不食用生鱼片、未煮熟肉类；保持情绪稳定，焦虑者流产风险增加2.4倍，可通过正念冥想降低压力水平。
