晚期产后出血是指分娩24小时后产褥期内子宫大量出血超500ml，多见于产后1-2周，常见原因有胎盘胎膜残留等多种，临床表现有阴道出血等，诊断靠病史采集等，治疗包括药物等，预防要加强孕期保健等，高龄产妇和有剖宫产史产妇需特殊注意。
一、定义与概念
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。多见于产后1~2周。
二、常见原因
1.胎盘、胎膜残留：这是最常见的原因之一。胎儿娩出后，胎盘、胎膜部分残留于宫腔内，影响子宫收缩，导致子宫复旧不全而引起出血。例如，某些产妇在分娩过程中胎盘娩出不完整，就可能出现这种情况，多见于经产妇、多次人工流产史者等，因为这类人群子宫蜕膜发育可能不良，容易导致胎盘残留。
2.蜕膜残留：正常情况下，蜕膜会随着恶露排出，但如果蜕膜剥离不全，长时间残留，也会影响子宫收缩，引发晚期产后出血。产妇产后子宫复旧情况与自身身体状况有关，若产妇本身子宫收缩功能相对较弱，就更容易出现蜕膜残留的情况。
3.子宫胎盘附着面复旧不全：子宫胎盘附着面在产后会逐渐修复，一般需要6~8周。如果胎盘附着面感染、复旧不良，会导致血窦重新开放，引起大量出血。产妇如果产后发生宫腔感染，如产褥期卫生不良等情况，就容易影响子宫胎盘附着面的复旧，高龄产妇由于身体机能相对下降，发生这种情况的风险可能相对较高。
4.剖宫产术后子宫切口愈合不良：多见于剖宫产术后的产妇。如子宫切口感染、切口缝线溶解断裂等，可导致子宫切口部位血管破裂出血。剖宫产手术本身对子宫的创伤较大，若产妇术后恢复期间发生感染等情况，就容易出现子宫切口愈合不良的问题，有多次剖宫产史的产妇发生这种情况的可能性相对更大，因为子宫切口反复受损，愈合难度增加。
5.感染：如子宫内膜炎，炎症可引起子宫复旧不良，导致血管不能正常关闭而出血。产妇产后如果不注意个人卫生，或者有胎膜早破、产程延长等情况，就容易发生感染，进而引发晚期产后出血，年轻产妇如果产后不注重休息和卫生，感染风险相对较高。
6.子宫肌瘤：子宫肌瘤可能影响子宫收缩，导致晚期产后出血。有子宫肌瘤病史的产妇，发生晚期产后出血的几率可能高于无子宫肌瘤的产妇，不同类型的子宫肌瘤对子宫收缩的影响程度有所不同，黏膜下子宫肌瘤相对影响更大。
三、临床表现
1.阴道出血：主要表现为产后恶露不净，有血腥味，随后出现反复阴道出血，可为少量或中等量，也可突然大量出血。如果是胎盘、胎膜残留引起的，出血时间可能相对较早，一般在产后10天左右出现；而子宫切口愈合不良导致的出血，可能在产后2~3周出现较多量阴道出血。
2.腹痛与发热：部分患者可伴有下腹部疼痛、发热等症状。如果是感染引起的晚期产后出血，腹痛和发热症状可能更为明显，产妇会感觉下腹部坠胀、疼痛，体温可升高至38℃以上。
3.休克表现：大量出血时可出现面色苍白、心慌、气短、血压下降等休克表现。如果出血得不到及时控制，产妇会迅速出现休克症状，严重威胁生命健康，尤其是高龄产妇、身体虚弱的产妇，对休克的耐受能力相对较差。
四、诊断方法
1.病史采集：详细询问产妇的分娩史，包括是否有胎盘、胎膜残留，剖宫产史等情况。了解产后恶露情况，如恶露出现时间、量、颜色等变化。
2.体格检查：检查子宫大小、复旧情况，有无压痛等。通过妇科检查可以初步判断子宫的状态，如子宫较大、质软、有压痛，提示可能存在子宫复旧不全或感染等情况。
3.辅助检查
B超检查：可了解宫腔内有无残留的胎盘、胎膜，子宫切口愈合情况等。B超下可以清晰看到宫腔内是否有异常回声，判断是否存在胎盘、胎膜残留以及子宫切口处的情况，如有无液性暗区等。
血常规检查：了解产妇有无贫血及感染情况，如血红蛋白下降提示有出血导致的贫血，白细胞升高提示可能存在感染。
宫腔分泌物培养：若怀疑有感染，可进行宫腔分泌物培养，明确感染的病原体，以便针对性治疗。
五、治疗原则
1.药物治疗：使用促进子宫收缩的药物，如缩宫素等，以促进子宫收缩，减少出血。同时，根据情况使用抗生素预防或控制感染。
2.清宫术：对于胎盘、胎膜残留引起的晚期产后出血，多需要行清宫术，清除宫腔内残留组织。操作时要小心谨慎，避免子宫穿孔等并发症。
3.子宫动脉栓塞术：适用于剖宫产术后子宫切口愈合不良等引起的严重出血，通过栓塞子宫动脉，达到止血目的。
4.子宫切除：对于经积极治疗无效、出血危及生命的患者，可能需要行子宫切除术。
六、预防措施
1.加强孕期保健：定期产检，及时发现并处理可能导致晚期产后出血的高危因素，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘等。
2.正确处理分娩过程：第一产程密切观察产程进展，第二产程避免胎儿过快娩出，第三产程正确处理胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
3.产后密切观察：产后密切观察产妇的阴道出血、子宫复旧等情况，产后2小时内是产后出血的高发时段，要重点观察，产后24小时内也需加强监测。
4.产褥期卫生：保持会阴部清洁，预防产褥期感染。产妇要注意个人卫生，勤换会阴垫，避免盆浴等。
七、特殊人群注意事项
1.高龄产妇：高龄产妇身体机能相对下降，发生晚期产后出血的风险较高。产后要更加密切观察阴道出血情况，一旦发现异常及时就医。由于高龄产妇子宫收缩功能可能不如年轻产妇，所以更要重视促进子宫收缩的措施，同时要注意预防感染，因为高龄产妇感染后恢复相对较慢。
2.有剖宫产史产妇：这类产妇要定期进行产后检查，尤其是了解子宫切口愈合情况。产后要注意休息，避免过早剧烈活动，减少子宫切口裂开出血的风险。如果出现阴道异常出血等情况，要及时就诊，因为剖宫产术后子宫切口愈合不良是晚期产后出血的常见原因之一，早期发现和处理有助于改善预后。
