什么是胃癌根治术

胃癌根治术是以彻底切除肿瘤、清扫区域淋巴结并重建消化道功能为核心目标的手术，需实现“R0切除”并保留正常组织功能。其适应症为Ⅰ~Ⅲ期及部分降期Ⅳ期胃癌患者，禁忌症包括远处转移、严重心肺功能不全等；手术方式按切除范围分为远端胃大部切除、全胃切除、近端胃大部切除，按淋巴结清扫范围分为D1、D2清扫；围手术期管理涵盖术前准备、术后监测及并发症防治，如吻合口瘘、倾倒综合征、术后肠梗阻等；特殊人群如老年、妊娠期及合并心血管疾病患者需个体化处理；术后需定期随访，Ⅲ期患者可能需辅助化疗，长期关注营养状态并补充必要营养素。

一、胃癌根治术的定义与核心目标

胃癌根治术是针对胃癌患者实施的以彻底切除肿瘤组织、清扫区域淋巴结并重建消化道功能为主要目标的手术方式，其核心原则是通过规范的手术操作实现“R0切除”（即显微镜下无肿瘤细胞残留），同时最大限度保留正常组织功能以维持患者术后生活质量。根据国际抗癌联盟（UICC）指南，该手术需完整切除原发肿瘤及周围可能受浸润的组织，并系统性清扫胃周及区域淋巴结（如幽门上、幽门下、胃左动脉旁等组别），以降低局部复发和远处转移风险。

二、手术适应症与禁忌症

1.适应症：经胃镜活检及影像学检查确诊的胃癌患者，临床分期为Ⅰ~Ⅲ期（T1~T4a，N0~N3，M0）且无远处转移证据者；部分Ⅳ期患者经新辅助治疗后肿瘤降期，评估可达到R0切除者。需结合患者年龄（通常≤75岁）、心肺功能（EF≥50%）、营养状态（血清白蛋白≥30g/L）及合并症（如糖尿病、高血压需控制稳定）综合判断。

2.禁忌症：存在远处转移（如肝、肺、腹膜种植）；严重心肺功能不全（NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级或需长期机械通气）；凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10/L）；无法耐受全身麻醉的晚期患者。

三、手术方式分类及技术要点

1.按切除范围分类：

1.1.远端胃大部切除术：适用于肿瘤位于胃窦或胃体下部的患者，需切除远端2/3~3/4胃组织，保留胃底及贲门，并行BillrothⅠ（胃十二指肠吻合）或BillrothⅡ（胃空肠吻合）重建消化道。研究显示，该术式对早期胃癌（T1N0）的5年生存率可达90%以上（JGastricCancer，2020）。

1.2.全胃切除术：针对肿瘤位于胃体上部或贲门区的患者，需完整切除全胃及食管下端、十二指肠球部，常用Roux-en-Y吻合重建消化道以减少反流性食管炎发生。Meta分析表明，全胃切除术对进展期胃癌（T3~T4）的局部控制率优于远端胃切除（OR=1.82，95%CI1.25~2.65）（AnnSurgOncol，2019）。

1.3.近端胃大部切除术：适用于早期贲门癌，保留远端胃组织，行食管-残胃吻合，但术后反流发生率较高（约30%~40%），需结合抗反流手术（如双通道吻合）改善症状。

2.按淋巴结清扫范围分类：

2.1.D1清扫：清除胃周第一站淋巴结（如胃大弯、胃小弯、幽门上/下组），适用于早期胃癌（T1N0）。

2.2.D2清扫：在D1基础上增加第二站淋巴结（如肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔干旁），是进展期胃癌的标准术式。日本JCOG0912研究证实，D2清扫可显著降低局部复发率（5年复发率：D1组18.2%vsD2组12.3%，P=0.02）（LancetOncol，2014）。

四、围手术期管理与并发症防治

1.术前准备：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸部CT检查；合并糖尿病者需将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下；营养不良者需进行7~10天肠内营养支持（热量≥25kcal/kg/d）。

2.术后监测：术后24小时内密切观察腹腔引流液性质（若引流量＞200ml/h且呈血性，需警惕术后出血）；术后第3天起逐步恢复肠内营养（从50ml/h开始，每12小时增加25ml）；鼓励早期下床活动（术后24小时坐起，48小时床边站立）以预防深静脉血栓。

3.常见并发症及处理：

3.1.吻合口瘘：发生率约3%~5%，多见于全胃切除术后，表现为高热、腹痛及引流液淀粉酶升高，需立即禁食、胃肠减压，并行CT引导下穿刺引流或手术修补。

3.2.倾倒综合征：远端胃切除术后常见，表现为进食后心悸、出汗、腹泻，通过少食多餐（每日6~8餐）、低糖饮食及餐后平卧20~30分钟可缓解。

3.3.术后肠梗阻：发生率约2%~4%，需根据病因（粘连性、内疝性）选择保守治疗（胃肠减压、生长抑素）或手术松解。

五、特殊人群注意事项

1.老年患者（≥70岁）：术前需评估认知功能（MMSE评分≥24分）及活动能力（ADL评分≥60分）；术中优先选择腹腔镜辅助手术以减少创伤；术后加强疼痛管理（避免使用阿片类药物导致谵妄），采用多模式镇痛（对乙酰氨基酚+局部神经阻滞）。

2.妊娠期患者：妊娠中期（14~28周）可考虑手术，但需多学科团队（产科、麻醉科、肿瘤科）共同制定方案；术后需加强胎儿监护（每日胎心监测），避免使用可能致畸的药物（如甲氨蝶呤）。

3.合并心血管疾病者：术前需优化心功能（将BNP控制在300pg/ml以下）；术中维持血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg）；术后避免使用非甾体抗炎药（增加心肌缺血风险），优先选择对乙酰氨基酚镇痛。

六、术后随访与长期管理

术后2年内每3~6个月复查胃镜、腹部CT及肿瘤标志物（CEA、CA19-9）；2年后每年复查1次。对于接受D2清扫的Ⅲ期患者，术后需根据病理分期（如pT3~T4或N+）考虑辅助化疗（方案包括S-1单药或XELOX方案），但75岁以上患者需权衡获益与风险（化疗组5年生存率提高8%，但3级以上不良反应发生率增加15%）（JClinOncol，2021）。长期需关注营养状态（定期检测血清前白蛋白），必要时补充维生素B12及铁剂（全胃切除术后吸收障碍发生率达50%）。