直肠息肉不一定都要切除，需综合息肉大小、形态、病理性质、患者年龄健康状况等判断，儿童息肉有自行脱落可能但大时需处理，孕期息肉依情况定，特定生活方式人群及有遗传病史人群需关注，直径大、广基、腺瘤性等息肉多建议切除。
息肉的大小：一般来说，直径小于1厘米的息肉，若为良性且无明显症状，可定期进行肠镜随访观察；而直径大于1厘米的息肉，发生癌变的风险相对较高，通常建议切除。例如，研究发现直径大于2厘米的腺瘤性息肉癌变率明显升高。
息肉的形态：有蒂的息肉相对较容易切除，而广基的息肉切除难度较大，且癌变风险可能更高，一般建议切除。比如，广基息肉浸润性生长的可能性相对更大。
病理性质：如果息肉经病理检查确诊为腺瘤性息肉，尤其是高级别上皮内瘤变的腺瘤，由于其具有较高的癌变潜能，通常需要切除；而炎性息肉等良性病变，若没有明显症状且较小，可先观察，但如果有出血、梗阻等症状时也需考虑切除。
患者的年龄和健康状况：年轻患者如果息肉有癌变倾向等情况通常倾向于积极切除；而老年患者身体状况较差，存在多种基础疾病时，会综合评估手术风险后再决定是否切除。比如，老年患者合并严重心肺疾病时，手术风险较高，可能会更谨慎地选择是否切除息肉。
对于儿童直肠息肉，多为错构瘤性息肉，通常有自行脱落的可能，但如果息肉较大引起出血等症状时也需要及时处理。女性在孕期发现直肠息肉时，会根据息肉的具体情况，在充分评估孕期风险后决定是否手术。生活方式方面，长期吸烟、酗酒、高脂低纤维饮食的人群直肠息肉发生风险较高，这类人群即使息肉较小也需密切关注并根据情况考虑是否切除。有家族性腺瘤性息肉病等遗传病史的人群，其直肠息肉几乎都需要积极切除，因为这类疾病癌变几率极高。
