股骨头坏死是因多种原因致股骨头血供受损或中断，引发骨细胞及骨髓成分死亡、结构改变、塌陷及关节功能障碍的疾病。病因包括创伤性（如股骨颈骨折、髋关节脱位）和非创伤性（如糖皮质激素使用、酒精滥用、某些疾病影响）。病理过程分早期、进展、晚期。临床表现有疼痛、关节活动受限、跛行。诊断靠影像学（X线、CT、MRI）和体格检查。治疗分非手术（限制负重、药物、物理治疗）和手术（保髋、人工髋关节置换）。特殊人群（儿童、老年、女性、长期饮酒或用激素者）有不同注意事项。
一、定义
股骨头坏死是一种由于多种原因导致股骨头血供受损或中断，进而引起股骨头骨细胞及骨髓成分死亡，随后引发股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。
二、病因
1.创伤性因素：
股骨颈骨折：这是导致股骨头坏死最常见的创伤因素，尤其是头下型股骨颈骨折，骨折后股骨头的血供受到严重影响，骨折不愈合或复位不良时，股骨头坏死的发生率较高。例如，有研究表明，股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率可高达30%-40%，且骨折时年龄越小、移位越明显，发生股骨头坏死的风险越高。
髋关节脱位：髋关节脱位后，股骨头的血运受到破坏，也容易引发股骨头坏死。儿童髋关节脱位后发生股骨头坏死的风险相对较高，因为儿童股骨头的血供相对更脆弱，一旦脱位导致血供中断，更容易出现骨细胞死亡等情况。
2.非创伤性因素：
糖皮质激素使用：长期大量应用糖皮质激素是常见的非创伤性股骨头坏死的诱因。糖皮质激素可导致脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞股骨头血管，还可引起血管内皮细胞损伤、血液高凝状态等，从而影响股骨头的血供。例如，一些患有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）的患者，需要长期使用糖皮质激素治疗，其中部分患者会逐渐出现股骨头坏死。有研究显示，长期应用糖皮质激素者股骨头坏死的发生率约为5%-25%。
酒精滥用：长期大量饮酒也是股骨头坏死的重要病因之一。酒精可导致血脂升高，形成脂肪栓子阻塞股骨头的血管，同时还可引起骨细胞脂肪变性等。一般来说，每天饮酒量超过400ml（相当于白酒约500g），连续饮酒5年以上者，股骨头坏死的风险明显增加。
某些疾病影响：如镰状细胞贫血、地中海贫血等血液系统疾病，会影响血液的正常流变学，导致血管堵塞，影响股骨头血供；减压病（如潜水员、飞行员等职业人群）也可因气压变化导致血管内气泡形成，阻塞股骨头血管，引发坏死；还有一些代谢性疾病，如糖尿病等，也可能通过影响血管等机制增加股骨头坏死的发生风险。
三、病理过程
1.早期阶段：股骨头血供受损后，骨细胞首先出现缺血缺氧，进而发生凋亡。此时股骨头的骨髓、骨小梁等结构开始出现病理改变，但是股骨头的外形可能还没有明显改变。在这个阶段，如果能及时去除病因，改善血供，有可能阻止病情进一步发展。
2.进展阶段：随着时间推移，骨细胞死亡数量逐渐增多，股骨头内的压力开始升高，进一步影响血供，导致更多骨细胞坏死。同时，骨修复过程也在进行，但修复往往不能完全弥补坏死造成的损害，股骨头的结构开始出现细微的改变，如骨小梁的断裂、变形等。
3.晚期阶段：股骨头结构严重破坏，出现明显的塌陷，关节间隙变窄，关节面不平整，进而引起髋关节的功能障碍，患者会出现疼痛、活动受限等明显的临床症状，严重影响生活质量。
四、临床表现
1.疼痛：早期疼痛多为隐痛、钝痛，位于腹股沟区、臀部或膝关节周围，疼痛可间歇性或持续性发作。随着病情进展，疼痛逐渐加重，行走或活动时疼痛明显加剧。例如，患者在行走一段距离后出现髋关节疼痛，休息后可缓解，但继续行走又会疼痛，即所谓的间歇性跛行表现，这是股骨头坏死常见的疼痛伴随症状之一。
2.关节活动受限：主要表现为髋关节屈伸、内收、外展等活动受限。早期患者可能只是髋关节旋转活动轻度受限，随着病情发展，髋关节各方向的活动均会受到明显限制，严重时患者甚至难以完成穿衣、下蹲等日常动作。
3.跛行：由于髋关节疼痛和活动受限，患者行走时会出现跛行，步态异常。早期跛行可能不明显，随着病情加重，跛行逐渐加重。
五、诊断方法
1.影像学检查：
X线检查：是股骨头坏死常用的初步检查方法。早期X线可能无明显异常，随着病情进展，可出现股骨头密度改变、骨小梁模糊、囊性变、塌陷等表现。但X线对早期股骨头坏死的敏感性相对较低，一般在病变发生后3-6个月才能有较为明显的X线征象。
CT检查：CT检查可以更清晰地显示股骨头的细微结构，对于早期股骨头坏死的诊断比X线更敏感。能够发现X线不易察觉的骨小梁断裂、小的囊性变等改变，有助于早期诊断和病情分期。
磁共振成像（MRI）：MRI是诊断股骨头坏死最敏感的方法，尤其是在病变的早期，骨髓出现水肿、坏死等改变时，MRI就能较早地发现异常信号。一般在股骨头坏死的早期，MRI可表现为T1加权像低信号、T2加权像双线征等特征性表现，能够在X线和CT尚未发现明显改变时就明确诊断，为早期治疗提供依据。
2.体格检查：医生会对髋关节进行详细的体格检查，包括髋关节的压痛部位、活动范围的测量等。例如，检查髋关节的屈曲、伸展、内旋、外旋等活动度，通过一些特殊的试验，如“4”字试验（患者仰卧，一侧下肢屈膝屈髋，将外踝置于对侧大腿上，检查者下压患者屈膝的大腿，若髋关节出现疼痛则为阳性，提示可能存在髋关节病变）等辅助判断是否有股骨头坏死。
六、治疗原则
1.非手术治疗：
限制负重：通过拄拐杖、使用轮椅等方式减少股骨头的负重，避免进一步加重股骨头的塌陷。例如，对于早期股骨头坏死患者，严格限制负重可以在一定程度上延缓病情的进展，为骨修复创造条件。
药物治疗：可使用一些改善股骨头血供、促进骨修复的药物，但药物治疗主要是作为辅助手段。例如，部分研究显示，一些血管扩张剂等药物可能对改善股骨头血供有一定帮助，但具体药物的使用需要在医生指导下进行，且药物治疗的效果个体差异较大。
物理治疗：如体外冲击波治疗等物理治疗方法，可能通过改善局部血液循环等机制，促进股骨头的修复。体外冲击波治疗对于早期股骨头坏死有一定的治疗作用，可在一定程度上缓解疼痛，促进骨的修复，但需要多次治疗，且效果因个体病情而异。
2.手术治疗：
保髋手术：对于早期股骨头坏死患者，可考虑保髋手术，如髓芯减压术。髓芯减压术是通过钻孔降低股骨头内的压力，改善血供，促进坏死骨的修复。另外，带血管蒂骨移植术也是保髋手术的一种，通过将带有血管的骨组织移植到股骨头坏死区域，为坏死区提供血供和骨组织，促进修复。但保髋手术有一定的适应证和禁忌证，需要严格评估患者病情后选择。
人工髋关节置换术：对于晚期股骨头坏死，髋关节功能严重受限，疼痛剧烈，经非手术治疗无效的患者，人工髋关节置换术是有效的治疗方法。人工髋关节置换术可以重建髋关节的功能，缓解疼痛，提高患者的生活质量。但手术有一定的风险和并发症，如感染、假体松动等，术后需要进行康复训练以恢复髋关节功能。
七、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童股骨头坏死（Perthes病）多发生在4-10岁儿童，由于儿童处于生长发育阶段，股骨头坏死的治疗需要更加谨慎。在治疗过程中，要密切关注股骨头的生长发育情况，非手术治疗时限制负重需要更加严格，因为儿童骨骼生长活跃，过早的股骨头塌陷可能会影响髋关节的正常发育。手术治疗时要充分考虑儿童的生长潜力，选择合适的手术方式，且术后康复训练要根据儿童的生长发育特点进行个性化制定，以最大程度恢复髋关节功能，避免影响未来的肢体发育和关节功能。
2.老年患者：老年股骨头坏死患者往往合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。在治疗时，需要综合考虑患者的全身情况。非手术治疗时，限制负重可能会受到患者自身活动能力和基础疾病的影响，需要在保证患者安全和舒适度的前提下进行。手术治疗时，要充分评估患者的手术耐受性，术后康复要注意预防基础疾病相关的并发症，如肺部感染、深静脉血栓等，因为老年患者术后恢复相对较慢，且基础疾病可能影响康复进程。
3.女性患者：女性在不同生理阶段，如妊娠期、哺乳期等，股骨头坏死的治疗需要考虑特殊情况。例如，妊娠期患者在选择治疗方法时要避免使用对胎儿有影响的药物和治疗手段；哺乳期患者使用药物治疗时要考虑药物是否会通过乳汁影响婴儿，手术治疗时要考虑麻醉等对哺乳期的影响。同时，女性患者在康复过程中要注意根据自身生理特点进行合理的功能锻炼，以促进髋关节功能的恢复。
4.长期饮酒或使用糖皮质激素的人群：这类人群是股骨头坏死的高危人群，需要定期进行髋关节的检查，如定期行X线、MRI等检查，以便早期发现股骨头坏死。一旦出现髋关节疼痛等疑似症状，要及时就医，早期诊断和治疗对于改善预后至关重要。同时，这类人群要积极改变不良生活方式，如戒酒、合理使用糖皮质激素等，以降低股骨头坏死的发生风险和延缓病情进展。
