左股骨颈骨折头下型是血供破坏严重的骨折类型，易致股骨头缺血性坏死。其解剖特点是骨折后股骨头与颈分离，血肿压迫及移位加重血运损伤；临床表现有髋部剧痛、畸形等，体征和影像学检查可辅助诊断；治疗原则分非手术（血供差致应用受限）和手术，手术包括内固定术（年轻或特定类型骨折适用，坏死率仍较高）和关节置换术（老年等患者适用）；术后需康复训练并预防深静脉血栓、股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症；特殊人群如老年、骨质疏松、儿童患者有不同注意事项；预后与年龄、骨折类型、治疗方式相关，需长期管理并定期复查。
一、左股骨颈骨折头下型定义及解剖特点
1.左股骨颈骨折头下型指骨折线位于股骨头下，完全切断股骨头的血供来源（主要为旋股内侧动脉终末支），是股骨颈骨折中血供破坏最严重的类型，易导致股骨头缺血性坏死，发生率可达30%~50%。
2.解剖特点：头下型骨折后，股骨头与股骨颈分离，关节囊内血肿压迫剩余血供，且骨折端移位会进一步加重血运损伤，直接影响骨折愈合及关节功能恢复。
二、临床表现与诊断要点
1.症状：髋部疼痛剧烈，活动时加重，患肢呈外旋短缩畸形（短缩约1~2cm，外旋45°~60°），轴向叩击痛（+），被动活动髋关节时疼痛加剧。
2.体征：患侧大转子上移，Bryant三角底边缩短，Shoemaker线相交点上移，Allis征阳性（仰卧位，两腿并拢屈髋屈膝90°，双膝高度不等）。
3.影像学检查：X线片可显示骨折线位置及移位程度，CT三维重建可明确骨折块数量及空间关系，MRI对早期股骨头缺血改变敏感，可发现T1WI低信号、T2WI高信号的缺血区。
三、治疗原则与方案选择
1.非手术治疗：适用于无移位或外展嵌插型骨折（GardenⅠ~Ⅱ型），采用皮肤牵引或骨牵引（牵引重量为体重的1/10~1/7），保持患肢外展中立位，牵引时间6~8周，期间需定期复查X线片，但头下型骨折因血供差，非手术治疗股骨头坏死风险高，临床应用受限。
2.手术治疗：
2.1.内固定术：适用于年轻患者（<60岁）或GardenⅢ~Ⅳ型骨折，常用空心加压螺钉（3枚呈倒三角排列）或动力髋螺钉（DHS），通过加压固定促进骨折愈合，但头下型骨折内固定后股骨头坏死率仍达20%~30%。
2.2.关节置换术：适用于老年患者（>65岁）、合并严重骨质疏松或预计内固定后愈合困难者，可选择半髋关节置换（双极头）或全髋关节置换，术后可早期下地活动，降低长期卧床并发症风险。
四、术后康复与并发症预防
1.康复训练：术后第1天开始踝泵运动（每小时10~15次），第3天进行股四头肌等长收缩训练（每次10~15秒，重复10~15次，每日3组），第2周开始髋关节被动活动（屈曲<90°，内收外展各<30°），第6周部分负重（拄拐杖，负重20%~30%体重），第12周完全负重。
2.并发症预防：
2.1.深静脉血栓：术后24小时开始低分子肝素皮下注射（如依诺肝素40mg/d），持续至出院后10天，同时穿弹力袜或使用间歇性充气加压装置。
2.2.股骨头缺血性坏死：术后3个月、6个月、1年定期复查MRI，若发现T1WI低信号带扩大或T2WI“双线征”，需限制负重并使用活血化瘀药物（如血塞通）。
2.3.异位骨化：术后3周开始口服吲哚美辛（25mg，每日3次，持续2周），降低髋关节周围异位骨化发生率。
五、特殊人群注意事项
1.老年患者（>70岁）：合并高血压、糖尿病者，术前需控制血压<140/90mmHg、空腹血糖<8mmol/L，术后预防压疮（每2小时翻身1次）、肺部感染（深呼吸训练，每日3次，每次10分钟）。
2.骨质疏松患者：术后补充钙剂（碳酸钙1.2g/d）及维生素D（800IU/d），必要时使用双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠70mg/周），但需监测血钙及肾功能。
3.儿童患者：股骨颈血供与成人不同，头下型骨折较少见，若发生需优先选择内固定术（可吸收螺钉），避免关节置换影响骨骼发育。
六、预后评估与长期管理
1.预后因素：头下型骨折预后与年龄、骨折类型、治疗方式密切相关，60岁以下患者内固定后5年髋关节功能优良率约60%，老年患者关节置换后5年生存率约85%。
2.长期管理：术后每年复查髋关节X线片及功能评分（Harris评分），若出现髋关节疼痛、活动受限加重，需进一步检查排除假体松动或股骨头坏死进展，必要时行翻修手术。
