肱骨大结节骨折需先通过病史采集、体格检查、影像学检查诊断评估,治疗分保守和手术,康复分早期、中期、后期,还需预防及处理肩关节僵硬、骨折不愈合或延迟愈合、感染等并发症,根据骨折情况选择合适治疗及康复方案并预防并发症。
一、诊断评估
1.病史采集:详细询问患者受伤机制,比如是直接暴力还是间接暴力导致受伤,受伤时的具体动作等,不同的受伤情况可能提示骨折的不同类型及严重程度,对于儿童还需了解既往生长发育情况等。
2.体格检查:检查右侧肩部有无肿胀、压痛、畸形,肩关节活动受限情况等,初步判断骨折相关情况。
3.影像学检查:
X线检查:是诊断肱骨大结节骨折的基本检查方法,能明确骨折的部位、移位情况等,可发现肱骨大结节处的骨折线等。
CT检查:对于一些无明显移位的骨折或需要更精确了解骨折碎块情况、关节面情况等,CT检查可以提供更清晰的三维结构信息,有助于制定治疗方案。
二、治疗方案
(一)保守治疗
1.适用情况:对于无明显移位或轻度移位的肱骨大结节骨折,可考虑保守治疗。比如儿童患者如果骨折移位不明显,或者老年患者身体状况较差不能耐受手术等情况。
2.具体措施:
固定制动:采用三角巾悬吊患肢于胸前,固定时间一般为3-4周左右,期间需要定期复查X线,观察骨折愈合情况。在固定期间要注意保持悬吊位置正确,鼓励患者进行握拳等邻近关节的功能锻炼,防止肌肉萎缩和关节僵硬。对于儿童患者,要密切关注悬吊的松紧度,避免影响血液循环。
药物辅助:可根据情况使用非甾体类抗炎药缓解疼痛等症状,但需谨慎考虑患者的年龄等因素,比如儿童一般尽量避免使用影响骨骼发育等的药物。
(二)手术治疗
1.适用情况:
骨折移位明显,如骨折块移位超过1cm,或者合并肩关节脱位等情况时,多需要手术治疗。
对于一些年轻、活动要求高的患者,即使骨折移位不明显,但考虑到后期可能影响肩关节功能等,也可考虑手术治疗。
2.手术方式:
切开复位内固定术:通过手术切开暴露骨折部位,将骨折块复位后用钢板、螺钉等内固定材料固定骨折端,以恢复肱骨大结节的解剖结构和稳定性。手术需要严格遵循无菌操作原则,减少感染等并发症的发生。对于儿童患者,要选择合适的内固定材料,避免对儿童生长发育产生不良影响。
肩关节镜下手术:对于某些适合的病例,可采用肩关节镜进行复位和内固定,具有创伤小、恢复快等优点,但对手术技术要求较高。
三、康复治疗
1.早期康复(固定期间):
在骨折固定后早期,即受伤后1-2周内,主要进行手指的屈伸活动、腕关节的活动等邻近关节的活动,以促进血液循环,防止肌肉萎缩。对于儿童患者,要在家长协助下进行轻柔的活动,避免过度用力。
可以进行肩部肌肉的等长收缩锻炼,即肌肉收缩但不产生关节活动,每次收缩持续5-10秒,重复10-15次,每天3-4组,以维持肌肉力量。
2.中期康复(固定拆除后):
一般在骨折固定3-4周后,根据X线显示骨折有一定愈合迹象时,可拆除外固定,开始进行肩关节的渐进性活动锻炼。包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收等活动,可在康复治疗师的指导下进行,逐渐增加活动范围和活动力度。对于儿童患者,康复训练要更加循序渐进,避免因活动不当导致再次损伤。
可以进行肩部肌肉的力量训练,如利用弹力带进行抗阻训练等,增强肩部肌肉力量,帮助恢复肩关节功能。
3.后期康复(骨折基本愈合后):
当骨折基本愈合后,可进行更全面的肩关节功能锻炼,包括肩关节的旋转活动等,逐渐恢复肩关节的正常活动度和力量。可进行一些日常生活活动的训练,如穿衣、梳头、洗脸等,使患者逐渐恢复正常生活能力。对于不同年龄、不同生活方式的患者,康复训练的强度和内容需要进行个体化调整,比如对于从事体力劳动的患者,可能需要加强肩部力量和耐力的训练,以适应工作需求。
四、并发症预防及处理
1.肩关节僵硬:是肱骨大结节骨折常见的并发症之一。在康复过程中要注重早期、规范的康复训练,鼓励患者积极配合康复治疗,通过循序渐进的功能锻炼预防肩关节僵硬。如果出现肩关节僵硬,可增加康复训练的强度和频率,必要时可在康复治疗师指导下进行手法松解等治疗,但要注意操作的适度,避免造成二次损伤。对于儿童患者,由于其自身修复能力较强,但如果康复不及时也可能出现僵硬,所以更要密切关注并督促其进行康复训练。
2.骨折不愈合或延迟愈合:要注意定期复查X线观察骨折愈合情况,对于老年患者、营养不良患者等要加强营养支持等。如果出现骨折不愈合或延迟愈合,可能需要进一步的治疗,如采取手术干预等措施促进骨折愈合。儿童患者骨折愈合能力相对较强,但也需要关注骨折愈合情况,必要时采取相应措施。
3.感染:无论是保守治疗还是手术治疗都要注意预防感染。手术治疗时严格无菌操作,术后密切观察伤口情况,如有红肿、渗液等感染迹象要及时处理。对于老年患者、糖尿病患者等自身抵抗力较差的人群,更要加强感染的预防措施。