脂肪肝的诊断需通过病史询问（了解生活方式、既往病史等与脂肪肝相关因素）、体格检查（观察体型、检查肝脏）、实验室检查（肝功能、血脂、血糖及糖化血红蛋白等）、影像学检查（腹部超声、CT、MRI及磁共振弹性成像等），必要时进行肝活检（金标准，有创，用于其他检查难明确或需知炎症、纤维化程度等情况）来综合判断，各检查有不同特点及适用情况。
一、病史询问
详细询问患者的生活方式，包括饮食情况（是否高脂、高糖饮食）、饮酒史（每日饮酒量、饮酒年限等）、运动情况（运动量大小、运动频率等），以及既往病史（如糖尿病、高脂血症等相关病史），这些因素与脂肪肝的发生密切相关。例如，长期大量饮酒者患酒精性脂肪肝的风险增加；患有糖尿病且血糖控制不佳者易发生非酒精性脂肪肝。
二、体格检查
观察患者体型，肥胖患者患脂肪肝的概率相对较高。检查肝脏情况，多数脂肪肝患者肝脏可有轻度肿大，但一般无明显压痛等典型体征，不过严重脂肪肝可能出现肝脏质地改变等情况。
三、实验室检查
1.肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等可能轻度升高，尤其是酒精性脂肪肝患者AST升高更明显，AST/ALT比值常大于2；非酒精性脂肪肝患者ALT升高相对更常见。此外，血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可能升高，尤其是酒精性脂肪肝患者。
2.血脂检查：多数脂肪肝患者存在血脂异常，如血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低等，提示存在脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱与脂肪肝的发生发展密切相关。
3.血糖及糖化血红蛋白检查：对于怀疑有非酒精性脂肪肝的患者，需检测血糖及糖化血红蛋白，以排查是否合并糖尿病，因为糖尿病可促进脂肪肝的发生发展。
四、影像学检查
1.腹部超声检查：是脂肪肝筛查的首选方法。超声表现为肝脏实质回声增强，呈明亮肝，肝内管道结构显示不清。通过超声可以初步判断脂肪肝的程度，如轻度、中度、重度脂肪肝，并且能排除肝脏其他占位性病变等情况。不同年龄、性别人群的超声表现基本一致，但肥胖人群由于腹部脂肪厚，可能会影响超声对肝脏实质回声的判断，需要结合其他检查综合分析。
2.CT检查：CT表现为肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值比值小于1。当比值在0.7-1之间时为轻度脂肪肝，0.5-0.7为中度脂肪肝，小于0.5为重度脂肪肝。CT检查对于脂肪肝的诊断准确性较高，但一般作为超声检查的补充，尤其是当超声检查结果不明确时。儿童进行CT检查需考虑辐射剂量问题，应严格掌握适应证。
3.磁共振成像（MRI）及磁共振弹性成像：MRI对脂肪肝的诊断敏感性较高，磁共振弹性成像可以定量评估肝脏硬度，有助于判断脂肪肝的严重程度以及肝纤维化情况。不过这些检查一般在超声和CT检查难以明确诊断时才会选用。
五、肝活检
肝活检是诊断脂肪肝的金标准，但属于有创检查，一般在其他检查难以明确诊断，或者需要了解肝脏炎症、纤维化程度等情况时才考虑进行。例如，对于一些不典型的脂肪肝患者，或者需要评估病情严重程度以制定治疗方案时可能会进行肝活检。但肝活检有一定的风险，如出血等，需谨慎操作。
