肾功能衰竭可通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留、血管内皮功能异常、交感神经系统兴奋等机制引起高血压，如RAAS激活使血管收缩、血容量增加致血压升高，水钠潴留使血容量增加致血压升高，血管内皮功能异常致血管收缩、外周阻力增大致血压升高，交感神经系统兴奋致血管收缩、心输出量增加致血压升高。
一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
肾功能衰竭时，肾脏血流灌注减少，会刺激肾小球旁器的球旁细胞分泌更多肾素。肾素可作用于肝脏分泌的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在肺循环中经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ是一种强烈的血管收缩剂，能使外周血管阻力增加，从而导致血压升高；同时，血管紧张素Ⅱ还能刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，醛固酮可促进肾小管对钠和水的重吸收，使血容量增加，进一步升高血压。例如，有研究表明，在肾功能衰竭患者中，RAAS系统的激活程度与血压升高的幅度呈正相关。
二、水钠潴留
肾功能衰竭时，肾脏排泄水和钠的功能下降，导致水钠在体内潴留。当体内水钠含量增多时，血容量增加，心脏的前负荷加重，为了将过多的血液泵出，血管需要承受更高的压力，从而引起血压升高。例如，正常情况下肾脏能精确调节水钠平衡，而肾功能衰竭时这种调节机制被打破，水钠大量潴留，使得循环血量增加，进而引发高血压。对于儿童肾功能衰竭患者，由于其肾脏发育尚未完全成熟，水钠潴留导致高血压的情况可能更为突出，需要密切关注其液体出入量，防止血容量过度增加加重心脏和血管负担。
三、血管内皮功能异常
肾功能衰竭时，肾脏产生的一些血管活性物质失衡，会影响血管内皮细胞的功能。正常情况下，血管内皮细胞能分泌一氧化氮等舒张血管的物质和内皮素等收缩血管的物质，维持血管的正常张力和舒缩平衡。但在肾功能衰竭时，一氧化氮等舒张血管物质分泌减少，而内皮素等收缩血管物质分泌增加，导致血管收缩，外周阻力增大，引起血压升高。比如，相关研究发现肾功能衰竭患者血管内皮细胞分泌的一氧化氮水平明显低于正常人，而内皮素水平则显著升高，这直接导致了血管收缩功能异常，促使血压上升。对于老年肾功能衰竭患者，本身血管弹性就有所下降，内皮功能异常引起的血压升高可能会进一步加重血管损伤，需要特别注意血压的控制和血管保护。
四、交感神经系统兴奋
肾功能衰竭时，机体的内环境紊乱会刺激交感神经系统兴奋。交感神经兴奋后释放去甲肾上腺素等递质，去甲肾上腺素能作用于血管平滑肌上的受体，使血管收缩，外周阻力增加，从而使血压升高。同时，交感神经兴奋还会导致心率加快，心输出量增加，也参与了血压的升高过程。例如，临床观察发现肾功能衰竭患者在病情进展过程中，交感神经活性明显增强，通过监测去甲肾上腺素等指标可以发现其水平显著高于健康人群，这充分说明交感神经系统兴奋在肾功能衰竭引起高血压中起到了重要作用。对于有焦虑等情绪问题的肾功能衰竭患者，交感神经兴奋可能会更加明显，需要关注其心理状态并采取相应措施来调节交感神经活性。
