急性重型颅脑损伤的救治包括现场急救保持呼吸道通畅与控制出血，生命体征监测与支持包括监测意识、瞳孔、生命体征及维持脑灌注、纠正水电解质紊乱，颅内压监测与降低颅内压可通过监测、体位、药物、过度通气、手术等措施，营养支持要早期评估、选择合适途径保证营养供应，还需防治肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓等并发症，儿童和老年患者有各自注意事项。
一、现场急救
1.保持呼吸道通畅：迅速将患者头偏向一侧，及时清除口腔内的呕吐物、血液等异物，防止窒息。对于有呼吸抑制的患者，可能需要进行气管插管或气管切开等操作来保证气道通畅。这是因为急性重型颅脑损伤患者常因意识障碍导致气道反射减弱或消失，分泌物易堵塞气道，影响气体交换。
2.控制出血：若有头部开放性伤口出血，可用清洁纱布等压迫止血。严重的外出血可能导致患者失血性休克，进一步加重颅脑损伤的程度。
二、生命体征监测与支持
1.监测指标
意识状态：通过GCS（格拉斯哥昏迷评分）等方法持续监测患者的意识变化，GCS评分越低，提示颅脑损伤越严重。例如，GCS评分3-8分属于重型颅脑损伤。
瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等。瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失往往提示颅内有血肿等病变进展。
生命体征：监测血压、心率、呼吸、体温等。维持血压在正常或略高水平，以保证脑灌注；维持呼吸平稳，必要时给予机械通气；控制体温，高热可加重脑损伤。
2.支持治疗
维持脑灌注：在保证气道通畅和呼吸循环稳定的基础上，合理调控血压，避免血压过低导致脑缺血，但也需避免血压过高加重颅内出血。
纠正水电解质紊乱：根据患者的液体出入量、血生化等情况，调整水电解质平衡，防止低钠血症等电解质紊乱影响脑功能。
三、颅内压监测与降低颅内压
1.颅内压监测：对于重型颅脑损伤患者，可放置颅内压监测探头，持续监测颅内压变化。正常颅内压一般在70-200mmH?O之间，当颅内压超过200mmH?O时需积极处理。
2.降低颅内压措施
体位：将患者头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。
药物：可使用甘露醇等高渗性脱水剂，通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。但对于老年患者或有肾功能不全的患者需谨慎使用，因为可能加重肾脏负担。也可使用呋塞米等利尿剂辅助脱水。
过度通气：适用于颅内压急剧增高的情况，通过降低PaCO?，收缩脑血管，减少脑血流量，从而降低颅内压。但过度通气时间不宜过长，以免引起脑缺血。
手术减压：如患者存在颅内血肿、大面积脑挫裂伤导致颅内压严重升高且药物等保守治疗无效时，需及时进行手术清除血肿、去骨瓣减压等手术操作，以降低颅内压，挽救患者生命。
四、营养支持
1.早期营养评估：在患者病情稳定后，尽早进行营养评估，判断患者的营养状况和营养需求。重型颅脑损伤患者处于高代谢状态，需要充足的营养支持来促进机体恢复和神经功能修复。
2.营养途径：可先考虑肠内营养，如通过鼻胃管或鼻空肠管给予营养制剂，以维持胃肠道黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生。对于不能耐受肠内营养或肠内营养不足的患者，可考虑肠外营养补充。营养支持需保证热量、蛋白质、维生素等的充足供应，一般热量需求约为25-30kcal/（kg·d），蛋白质需求约为1.2-1.5g/（kg·d）。
五、并发症防治
1.肺部感染：定时翻身、拍背，促进痰液排出，加强气道管理。对于长期昏迷的患者，需注意口腔护理，预防肺部感染。可根据痰培养及药敏结果合理选用抗生素。
2.应激性溃疡：预防性使用抑酸药物，如H?受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以降低胃内pH值，预防应激性溃疡出血。对于有消化道出血高危因素的患者尤为重要。
3.深静脉血栓形成：对于长期卧床的患者，可使用足底静脉泵、间歇气压压迫等方法预防深静脉血栓，必要时可使用抗凝药物，但需密切观察出血等并发症。
特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童急性重型颅脑损伤在处理时需更加谨慎。在降颅压时，要注意儿童的生理特点，避免过度脱水导致循环血量不足。营养支持方面要根据儿童的年龄和体重精确计算营养需求，保证儿童的正常生长发育。在监测时，儿童的意识状态评估可能相对困难，需结合患儿的肢体运动等其他表现综合判断。
2.老年患者：老年患者常合并有基础疾病，如高血压、糖尿病等。在处理颅内压时，需更谨慎调控血压，避免因血压波动过大加重脑损伤或诱发心脑血管意外。营养支持要考虑老年患者的消化功能可能减退等情况，调整营养制剂的种类和给予方式。在并发症防治方面，老年患者肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生风险更高，需加强预防和监测。
