老年人肺积水的成因多样，心源性因素包括心力衰竭、心肌梗死；感染性因素有肺炎、肺结核；肿瘤性因素涉及肺癌及其他肺部肿瘤转移；其他因素包含低蛋白血症、自身免疫性疾病、药物因素等。
心肌梗死：急性心肌梗死发生后，心肌收缩力显著减弱或不协调，心输出量下降，可引发心功能不全，进而导致肺循环淤血，出现肺积水。一些临床病例观察发现，老年急性心肌梗死患者在病情进展过程中，随着心功能的恶化，肺积水的发生率会增加。
感染性因素
肺炎：老年人由于机体免疫力下降，呼吸道防御功能减弱，容易发生肺炎。肺部的炎症反应会导致肺泡和间质渗出增加，引发肺积水。例如，细菌性肺炎时，病原体在肺部大量繁殖，引起肺泡毛细血管扩张、通透性增加，使得液体、蛋白和细胞等渗出到肺泡和肺间质中。有文献报道，老年社区获得性肺炎患者中部分会出现不同程度的肺积水表现。
肺结核：老年人也是肺结核的易感人群，结核杆菌感染肺部后，会引起肺部的炎性反应，导致肺组织出现渗出、增生、干酪样坏死等病理改变，当病变累及肺间质和肺泡时，可导致肺积水。在结核病的临床过程中，肺积水是较为常见的肺部表现之一，尤其是对于老年肺结核患者，由于其免疫功能相对低下，病情可能较为隐匿且肺积水的表现可能不典型。
肿瘤性因素
肺癌：老年肺癌患者中，肿瘤细胞可侵犯肺部组织，导致肺部组织的破坏和渗出。例如，肺癌可引起支气管阻塞，导致远端肺部出现炎症反应和渗出；或者肿瘤转移至胸膜，引起胸膜的渗出性病变，从而导致肺积水。研究发现，肺癌是导致老年人胸腔积液（肺积水的一种表现形式）的常见原因之一，尤其是恶性胸腔积液在老年肺癌患者中并不少见，其发生机制与肿瘤侵犯胸膜、阻塞淋巴管等有关。
其他肺部肿瘤转移：其他部位的恶性肿瘤如乳腺癌、胃癌等转移至肺部时，也可能引起肺部的渗出性病变，导致肺积水。例如，乳腺癌转移至肺部后，肿瘤细胞可刺激肺部组织，引起液体渗出，进而出现肺积水的情况。
其他因素
低蛋白血症：老年人常存在营养不良的情况，尤其是一些患有慢性疾病的老年人，如慢性肝病、慢性肾病等，可导致蛋白质合成减少或丢失过多，引起低蛋白血症。血浆胶体渗透压降低，液体容易从血管内渗出到组织间隙，包括肺部组织，从而引发肺积水。例如，老年慢性肾病患者由于蛋白尿丢失大量蛋白质，同时肾脏合成蛋白质功能下降，容易出现低蛋白血症，进而可能导致肺积水。
自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，可累及肺部，引起肺部的免疫炎性反应，导致肺积水。老年自身免疫性疾病患者中，当病情累及肺部时，就可能出现肺积水的表现，其发病机制与自身抗体介导的肺部炎症反应有关。
药物因素：某些药物也可能引起老年人肺积水，如某些降压药中的钙离子拮抗剂可能在少数老年人中引起肺积水样的表现，但相对较为少见。不过在用药过程中也需要密切关注药物可能带来的肺部不良反应。
