肾积水的评估包括病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查。病史采集需考虑年龄、性别、生活方式及既往病史；体格检查包括腹部检查及其他相关检查；实验室检查有尿液检查和肾功能检查；影像学检查有超声、X线静脉尿路造影、CT、磁共振尿路造影等，各有特点及适用情况。
性别因素：男性肾积水可能与前列腺疾病关系更密切，如前列腺增生导致尿路梗阻引发肾积水；女性肾积水可能与妇科疾病（如盆腔肿瘤压迫输尿管）、妊娠期间输尿管受压迫等有关。
生活方式：长期饮水过少可能增加结石形成风险，从而引发肾积水；长期憋尿会导致膀胱压力增高，尿液反流至输尿管、肾盂，也可能引起肾积水。
病史：询问患者既往是否有泌尿系统感染史，反复感染可能导致输尿管狭窄等病变引发肾积水；是否有泌尿系统结石病史，结石可造成尿路梗阻引起肾积水；是否有泌尿系统手术史，术后可能出现输尿管狭窄等并发症导致肾积水。
体格检查
腹部检查：可触及增大的肾脏，肾积水较重时，上腹部或腰部可触及囊性肿块，表面光滑，有波动感，压痛可能不明显，但如果合并感染则可有压痛。
其他检查：检查患者血压，肾积水合并高血压时需考虑是否存在肾血管性高血压等情况；女性患者还需检查盆腔情况，排除盆腔肿瘤等病变压迫输尿管导致肾积水的可能。
实验室检查
尿液检查：尿常规可了解是否存在血尿、蛋白尿、白细胞等。如有血尿，需考虑结石、肿瘤等可能；如有白细胞，提示可能存在泌尿系统感染，感染可能导致肾积水或加重肾积水。尿细菌培养可明确是否存在尿路感染及致病菌种类，指导抗感染治疗及评估肾积水与感染的关系。
肾功能检查血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）等指标可反映肾功能情况，如果肾积水时间较长，肾功能受损时，SCr和BUN可升高。肾小球滤过率（GFR）测定能更准确评估肾功能，对于判断肾积水对肾功能的影响程度有重要意义。
影像学检查
超声检查：是肾积水诊断首选的影像学方法。可清晰显示肾脏大小、皮质厚度、肾盂肾盏扩张程度及尿路梗阻部位等。能初步确定肾积水程度及病因线索，如结石表现为伴声影的强回声团，肾盂输尿管连接处狭窄表现为肾盂扩张，输尿管迂曲等情况。而且超声检查无创、便捷，可反复进行，对不同年龄段人群均适用，尤其适合儿童等不宜接受有创检查的人群。
X线静脉尿路造影（IVU）：能显示尿路形态及肾盂肾盏显影情况。可明确梗阻部位及程度，但对于肾功能严重受损显影不佳者可能受限。通过造影剂排泄情况判断尿路通畅程度，如梗阻部位以上尿路扩张，显影延迟或不显影等。对于成人肾积水患者，可较好地评估泌尿系统解剖结构及梗阻情况，但需注意患者对造影剂过敏情况等禁忌证问题。
CT检查：能更清晰显示肾脏、输尿管及周围组织的结构，对于判断肾积水病因价值较高，如可发现较小的结石、肿瘤等病变。增强CT还可了解肾功能情况及梗阻部位血流灌注等情况，但有辐射，需权衡利弊。对于病情较复杂需明确病因及病变细节者可选择，尤其适用于超声和IVU诊断不明确的患者。
磁共振尿路造影（MRU）：无需造影剂即可显示尿路形态，对肾功能不良、造影剂过敏者更适用。能清晰显示肾盂肾盏扩张程度、梗阻部位等，但检查时间相对较长，对体内有金属植入物（如心脏起搏器等）患者有禁忌证限制等。对于一些特殊人群，如对X线造影剂过敏者肾积水诊断可选择MRU检查。
