糖尿病肾病的诊断需综合糖尿病病史、临床症状（如蛋白尿、水肿等）、实验室检查（尿蛋白相关、肾功能等）、肾脏病理检查（光镜、免疫荧光、电镜）及影像学检查（肾脏超声、CT等），糖尿病患者病程超5年等情况需定期监测相关指标，以早期发现、干预，延缓病情进展。
一、临床症状与病史
1.糖尿病病史：患者通常有明确的糖尿病病史，糖尿病病程一般需达到5年以上，1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的时间相对更早，因为1型糖尿病自身免疫破坏胰岛β细胞，发病机制与慢性高血糖导致的血管损伤等相关，病程较长后易出现微血管并发症，其中就包括糖尿病肾病；2型糖尿病患者多与胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足并存，随着病程进展，高血糖、高血压等因素共同作用损伤肾脏微血管。例如一些长期患2型糖尿病且血糖控制不佳的患者，更易逐渐发展为糖尿病肾病。
2.蛋白尿表现：早期可表现为微量白蛋白尿，即尿中白蛋白排泄率在30-300mg/24h之间，此时患者可能无明显临床症状，需通过尿白蛋白排泄率测定等检查发现；随着病情进展，逐渐出现大量蛋白尿，尿蛋白定量超过0.5g/24h，患者可出现水肿，多从眼睑、下肢等部位开始水肿，这是因为大量蛋白尿导致血浆蛋白降低，胶体渗透压下降，水分渗出到组织间隙。
二、实验室检查
1.尿蛋白相关检查
尿白蛋白肌酐比值（ACR）：是诊断糖尿病肾病的重要指标，正常范围一般为ACR＜30mg/g（男性）、ACR＜25mg/g（女性），30-299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿。它能较好地反映尿中白蛋白的排泄情况，不受尿量影响，方便快捷，对于糖尿病患者定期监测早期糖尿病肾病很有意义。比如糖尿病患者定期检测ACR，若发现逐渐升高，需警惕糖尿病肾病的发生发展。
24小时尿蛋白定量：收集24小时尿液，测定其中蛋白质的含量，大量蛋白尿时24小时尿蛋白定量超过3.5g，可辅助诊断糖尿病肾病并评估病情严重程度。
2.肾功能检查
血肌酐（Scr）：早期糖尿病肾病血肌酐可正常，随着病情进展，肾小球滤过率下降，血肌酐逐渐升高。血肌酐是反映肾小球滤过功能的常用指标，但容易受到肌肉量等因素影响，比如肌肉量少的患者可能血肌酐偏低，而肌肉量多的患者血肌酐可能偏高，所以单独血肌酐评估肾功能有一定局限性。
估算肾小球滤过率（eGFR）：通过公式计算得出，能更准确地评估肾小球滤过功能，早期糖尿病肾病eGFR可正常或升高，随着病情进展eGFR逐渐下降，根据eGFR可将慢性肾脏病分为5期，糖尿病肾病患者可根据eGFR分期来判断肾功能损害程度。例如eGFR在90ml/(min·1.73m2)以上为正常，60-89ml/(min·1.73m2)为2期，30-59ml/(min·1.73m2)为3期，15-29ml/(min·1.73m2)为4期，＜15ml/(min·1.73m2)为5期。
三、肾脏病理检查
1.光镜检查：可见肾小球基底膜增厚，结节性病变（K-W结节）是糖尿病肾病较为特征性的病理改变，还可出现肾小球系膜区增宽、肾小球硬化等表现；肾小管-间质可见间质纤维化、肾小管萎缩等。不同病程阶段肾脏病理表现有所不同，早期可能病变相对较轻，随着病程延长，病变逐渐加重。
2.免疫荧光检查：可见肾小球基底膜、系膜区等有免疫球蛋白和补体沉积，常见IgG、IgM等沉积，有助于辅助诊断糖尿病肾病，但不是确诊的金标准，需结合临床等综合判断。
3.电镜检查：早期可见肾小球基底膜上皮细胞侧有电子致密物沉积，足细胞足突广泛融合，随着病情进展，肾小球基底膜增厚更加明显，系膜区基质增多等，电镜检查对于早期发现糖尿病肾病的超微结构改变有重要价值，能更早地提示肾脏微血管病变。
四、影像学检查
1.肾脏超声检查：可了解肾脏大小、形态等，早期糖尿病肾病肾脏大小可正常或增大，随着病情进展，肾脏可能逐渐缩小，皮质变薄等。通过超声检查还能排除其他肾脏结构性病变，比如肾脏肿瘤、结石等，对于糖尿病肾病的诊断和鉴别诊断有一定帮助。例如超声发现肾脏体积逐渐缩小，结合糖尿病病史等，要考虑糖尿病肾病导致肾脏结构改变的可能。
2.CT检查：一般不作为糖尿病肾病的常规检查，但在某些特殊情况下，如怀疑肾脏有其他占位性病变等时可进行，能更清晰地显示肾脏形态、结构等，但因有辐射且对比剂可能对肾功能有一定影响，需谨慎选择。
总之，糖尿病肾病的诊断需要综合患者的糖尿病病史、临床症状、实验室检查（尿蛋白相关、肾功能等）、肾脏病理检查以及影像学检查等多方面因素进行综合判断，以便早期发现、早期干预，延缓病情进展。对于糖尿病患者，应定期进行相关检查，以便及时发现糖尿病肾病的早期迹象，采取相应的治疗和干预措施，尤其对于病程较长、血糖控制不佳、合并高血压等情况的患者，更要密切监测相关指标，警惕糖尿病肾病的发生。
