中毒性肾病的诊断需从病史采集、临床表现观察、实验室检查、影像学检查及肾活检病理检查等方面进行。病史采集要询问接触史、用药史及基础疾病等；临床表现观察包括肾脏相关症状和全身表现；实验室检查有尿液和血液检查，尿液可查尿常规、尿酶，血液查肾功能、电解质及酸碱平衡；影像学检查有超声和CT；肾活检病理检查用于不明确时，不同肾毒性物质致肾损伤病理表现不同，且肾活检有风险需谨慎。
详细询问接触史：需了解患者是否有近期接触肾毒性物质的情况，包括药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等）、重金属（如汞、铅、镉等）、有机溶剂（如四氯化碳、甲醇等）等接触史。不同年龄、性别的人群接触肾毒性物质的可能性不同，儿童可能因误服药物等情况接触肾毒性物质，而长期接触工业毒物的人群（如某些职业人群）重金属接触风险较高。例如，长期从事电镀工作的人群有铅接触风险，使用某些含有马兜铃酸的中药的患者有马兜铃酸相关肾病的风险。
了解用药史：明确患者近期使用过的所有药物，包括处方药、非处方药及中草药等。因为一些药物的肾毒性可能在用药后一段时间才出现，所以准确的用药史对于诊断中毒性肾病至关重要。比如，使用氨基糖苷类抗生素进行抗感染治疗的患者，需要关注用药疗程和剂量等情况，以判断是否存在药物导致肾损伤的可能。
关注基础疾病及既往肾病史：患者的基础疾病（如糖尿病、高血压等）可能影响肾脏对肾毒性物质的易感性，既往肾病史也会对当前病情的判断产生影响。例如，本身患有慢性肾病的患者，对肾毒性物质的耐受性更差，更容易发生中毒性肾病。
临床表现观察
肾脏相关症状：中毒性肾病患者可能出现尿量异常，如少尿（24小时尿量少于400ml）、无尿（24小时尿量少于100ml）或多尿等情况。不同年龄的患者尿量异常的表现可能有所不同，儿童由于肾脏浓缩稀释功能尚未完全发育成熟，对尿量变化的反应可能与成人不同。还可能出现水肿，早期可能表现为眼睑、颜面部水肿，严重时可出现全身水肿。此外，患者可能有腰痛等症状，这是由于肾脏受到损伤后，包膜受到牵拉等原因引起。
全身表现：根据不同的肾毒性物质，患者可能有相应的全身表现。例如，重金属中毒可能伴有皮肤黏膜改变、神经系统症状等；药物中毒可能伴有皮疹、发热等过敏表现。对于儿童患者，还需关注其生长发育情况，因为肾损伤可能影响儿童的正常生长发育。
实验室检查
尿液检查
尿常规：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等。蛋白尿可能是肾小球或肾小管损伤的表现，血尿可能提示肾小球或肾小管-间质有出血情况，管型尿则反映了肾小管有损伤，不同类型的管型（如肾小管上皮细胞管型、颗粒管型等）对判断肾损伤的部位和程度有一定帮助。例如，氨基糖苷类抗生素导致的肾损伤，早期可能出现蛋白尿，随着病情进展可出现血尿和管型尿。
尿酶检测：一些尿酶（如N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、视黄醇结合蛋白等）的检测有助于早期发现肾小管损伤。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高提示肾小管损伤，因为该酶主要存在于肾小管上皮细胞中，当肾小管损伤时，细胞内的该酶释放入尿。
血液检查
肾功能检查：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）是常用的反映肾功能的指标。中毒性肾病患者早期可能出现肾小球滤过率下降，导致Scr和BUN升高。但需要注意，儿童的肾功能发育尚未成熟，其Scr和BUN的正常参考值与成人不同。例如，婴儿的Scr正常参考值较儿童和成人低，所以在判断儿童肾功能时要依据儿童的正常参考范围。
电解质及酸碱平衡检查：中毒性肾病可能导致电解质紊乱和酸碱平衡失调，如出现高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。例如，肾小管损伤可能影响钾离子的重吸收，导致高钾血症；肾脏排酸保碱功能障碍可引起代谢性酸中毒。
影像学检查
超声检查：超声检查可以了解肾脏的大小、形态、结构等情况。中毒性肾病患者肾脏可能出现体积改变，如急性中毒性肾病早期肾脏可能体积正常或轻度增大，慢性中毒性肾病患者肾脏可能体积缩小。通过超声检查还可以排除其他肾脏结构性病变，如肾结石、肾囊肿等，这些病变可能与中毒性肾病同时存在或干扰中毒性肾病的诊断。不同年龄的患者进行超声检查时，操作方法和对结果的判断需要考虑年龄因素，儿童的肾脏超声表现与成人有一定差异。
CT检查：对于一些复杂情况或需要更详细了解肾脏结构的患者，CT检查可以提供更清晰的肾脏图像，有助于发现肾脏的细微病变，如肾实质的密度改变等。但CT检查有一定的辐射风险，在儿童等特殊人群中应谨慎使用，尽量选择对儿童辐射剂量较低的检查方法，并权衡检查的必要性和辐射风险。
肾活检病理检查
适应证：当临床诊断不明确，需要进一步明确肾损伤的病理类型时，可考虑肾活检病理检查。例如，对于一些不典型的中毒性肾病表现，或者需要与其他类型肾病相鉴别的情况，肾活检病理检查可以提供重要的诊断依据。
病理表现：不同的肾毒性物质导致的肾损伤病理表现有所不同。例如，氨基糖苷类抗生素导致的肾损伤病理上主要表现为肾小管上皮细胞变性、坏死，间质炎症细胞浸润等；马兜铃酸导致的肾病病理上可出现肾小管-间质纤维化、细动脉壁增厚等改变。通过肾活检病理检查，可以更准确地判断肾损伤的程度和病理类型，为制定治疗方案和评估预后提供重要参考。但肾活检是有创检查，存在一定的出血等风险，在儿童等特殊人群中需要严格掌握适应证，并由经验丰富的医生操作，充分评估风险和收益。
