怎么排除继发性高血压

来源：民福康

张虹主任医师

北京积水潭医院 心内科

诊断继发性高血压需详细询问病史及家族史，包括起病年龄、症状、相关疾病史等；全面体格检查，测身高体重、查腹部血管杂音等；实验室检查，检测电解质、肾功能、激素等指标；影像学检查，如超声、CT、MRI、血管造影等；还有动态血压监测等其他检查，以全面评估病情，明确病因。

一、详细询问病史及家族史

1.病史方面

询问患者起病年龄，年轻患者（尤其是<30岁）出现高血压需警惕继发性高血压可能。了解血压升高的急缓，急进性高血压要高度怀疑继发性因素。询问有无头痛、心悸、多汗等症状，嗜铬细胞瘤患者常表现为阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗。还需询问有无肾脏疾病史，如肾炎、肾盂肾炎等，肾脏疾病是继发性高血压常见原因之一；有无内分泌疾病相关表现，如库欣综合征患者可能有向心性肥胖、满月脸、水牛背等表现。

对于不同性别，女性要询问是否处于妊娠期等特殊时期，妊娠期高血压可能与妊娠相关疾病有关。男性则要关注是否有肾上腺疾病等情况。

生活方式方面，长期高盐饮食可能加重肾脏负担，与肾性高血压相关，但如果是突然出现的严重高血压，高盐饮食可能不是主要原因。长期大量饮酒也可能影响血压，不过更多是原发性高血压的危险因素，而继发性高血压中因饮酒导致的相对较少，但也需询问以全面评估。

病史中如果有先天性肾动脉狭窄家族史，那么后代患肾动脉狭窄导致继发性高血压的风险增加。

2.家族史方面

询问家族中有无早发高血压（如亲属在<50岁患高血压）、有无继发性高血压患者，如家族中有嗜铬细胞瘤患者，其他成员患嗜铬细胞瘤相关继发性高血压的风险可能升高。

二、全面的体格检查

1.一般检查

测量身高、体重，计算体重指数（BMI），BMI≥28kg/m2的肥胖患者可能与原发性醛固酮增多症等内分泌性高血压相关。检查有无库欣综合征的典型体态，如向心性肥胖等。

不同年龄人群体格检查重点不同，儿童要检查有无先天性肾脏畸形等情况；老年人要注意检查外周血管情况，如动脉粥样硬化等可能导致肾动脉狭窄等情况。女性妊娠期要检查血压变化及有无水肿等妊娠高血压相关表现。

2.特殊体征检查

检查腹部有无血管杂音，肾动脉狭窄时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。检查四肢血压，若双上肢血压与双下肢血压差异较大（正常下肢血压高于上肢，若下肢血压低于上肢，可能提示主动脉缩窄等情况）。检查甲状腺，原发性醛固酮增多症患者可能伴有甲状腺功能异常相关表现，甲状腺功能亢进可能导致血压升高。

三、实验室检查

1.血液检查

检测血钾、血钠、氯等电解质，原发性醛固酮增多症患者常表现为低血钾；检测血糖、血脂，了解代谢情况，代谢综合征相关的高血压可能是继发性高血压的一种类型；检测肾功能，包括血肌酐、尿素氮等，肾功能异常常与肾性高血压相关；检测皮质醇、醛固酮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）相关指标，库欣综合征患者血皮质醇升高，原发性醛固酮增多症患者醛固酮升高、肾素降低，肾动脉狭窄等肾性高血压患者RAAS可能异常激活。

对于不同年龄人群，儿童的肾功能指标参考值与成人不同，检测时需注意；老年人的电解质可能因年龄相关的代谢变化而有不同表现，检测电解质时要结合老年人的生理特点。女性妊娠期的激素变化会影响皮质醇等指标，检测时要考虑妊娠因素。

2.尿液检查

尿常规检查有无蛋白尿，蛋白尿提示肾脏病变，可能是肾性高血压的原因；24小时尿蛋白定量，更准确评估尿蛋白情况；尿儿茶酚胺及其代谢产物检测，嗜铬细胞瘤患者尿儿茶酚胺及其代谢产物（如香草扁桃酸VMA）升高。

四、影像学检查

1.超声检查

肾脏超声可了解肾脏大小、形态，有无肾脏占位性病变、肾动脉狭窄等情况。对于儿童，超声检查相对无创，可较好地观察肾脏结构；老年人也可通过超声检查评估肾脏情况。女性妊娠期超声检查要注意避免不必要的辐射，但对于评估妊娠相关肾脏问题是重要手段。

肾上腺超声可协助诊断肾上腺疾病，如肾上腺腺瘤等导致的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。

2.CT或MRI检查

腹部CT或MRI可清晰显示肾脏、肾上腺等结构，有助于发现肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等病变。对于肾动脉狭窄，CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）能更准确显示肾动脉情况；肾上腺CT或MRI对肾上腺肿瘤的诊断价值较高，如库欣综合征相关的肾上腺皮质增生或腺瘤等。

不同年龄人群对CT辐射的耐受不同，儿童应尽量减少不必要的CT检查；老年人如果有肾功能不全等情况，使用造影剂需谨慎，MRI检查则无辐射，但体内有金属植入物等情况可能限制MRI检查。女性妊娠期进行CT或MRI检查需严格掌握适应证，权衡利弊。

3.血管造影检查

肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，可明确肾动脉狭窄的部位、程度等。对于高度怀疑肾动脉狭窄但超声、CT等检查不能明确的患者，可考虑肾动脉造影。