陈旧性心肌梗死是急性心肌梗死发病3个月以上的阶段，其发病与年龄、性别、生活方式、病史等因素相关，临床表现有非典型症状、心脏体征改变等，诊断依靠心电图、心肌酶学、影像学检查，治疗包括药物和血运重建，特殊人群如老年、糖尿病、女性患者有不同注意事项。
一、定义
陈旧性心肌梗死是指急性心肌梗死发病3个月以上的心肌梗死。这是因为心肌梗死发生后，坏死的心肌组织逐渐被纤维组织替代形成瘢痕，经过一段时间的演变进入相对稳定的阶段。
二、发病机制相关因素
1.年龄与性别：
年龄方面，随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率增加，血管弹性下降等因素使得发生心肌梗死的风险升高，老年人群中陈旧性心肌梗死的发生率相对较高。
性别上，男性在绝经前患冠心病、心肌梗死等心血管疾病的风险高于女性，绝经后女性患病风险逐渐接近男性。这与男性体内雄激素等激素水平以及女性绝经前雌激素对心血管的保护作用有关。
2.生活方式：
长期高脂饮食会导致血脂升高，过多的胆固醇等脂质沉积在冠状动脉内壁，逐渐形成粥样斑块，增加冠状动脉狭窄甚至阻塞的风险，进而引发心肌梗死。例如，长期摄入高脂肪、高胆固醇的食物，如油炸食品、动物内脏等，会使血液中低密度脂蛋白胆固醇水平升高，促进动脉粥样硬化的发展。
吸烟是重要的危险因素，烟草中的尼古丁等成分会损伤血管内皮细胞，引起血小板聚集，促进血栓形成，同时还会影响血脂代谢等，增加心肌梗死的发生几率。长期吸烟者患陈旧性心肌梗死的风险明显高于不吸烟者。
缺乏运动也是一个重要因素，运动不足会导致身体代谢紊乱，肥胖、高血压、高血糖等风险增加，而这些因素都是冠心病、心肌梗死的高危因素。例如，长期缺乏体育锻炼的人更容易出现体重超标，血压、血糖控制不佳等情况，从而增加了发生心肌梗死并发展为陈旧性心肌梗死的可能性。
3.病史因素：
有高血压病史的患者，由于血压长期升高，会使心脏后负荷增加，左心室长期处于高压力状态下，心肌肥厚、缺血等风险增加，容易引发心肌梗死。而且高血压会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的进程。
糖尿病患者体内糖代谢紊乱，高血糖会损伤血管内皮细胞，同时还会影响脂肪代谢等，加速动脉粥样硬化的发展。糖尿病患者发生心肌梗死的风险比非糖尿病患者高2-4倍，且一旦发生心肌梗死，更容易发展为陈旧性心肌梗死。
三、临床表现相关特点
1.症状表现：
部分患者可能没有明显的特异性症状，仅表现为一些非典型症状，如乏力、呼吸困难等。这在老年患者或者合并其他基础疾病的患者中较为常见，因为基础疾病的症状可能掩盖了心肌梗死的表现。
有些患者可能会有反复的胸痛发作，但疼痛程度可能较急性心肌梗死时减轻，发作频率也不一定规律。例如，可能在活动后出现轻度胸痛，休息后可缓解，但随着时间推移，逐渐发展为陈旧性心肌梗死。
2.体征表现：
心脏体征方面，可能会发现心界扩大等情况，这是因为心肌梗死后心肌组织坏死、纤维化，心脏结构发生改变。听诊时可能会有心律失常的表现，如早搏、心房颤动等，这是由于心肌梗死导致心肌电活动不稳定引起的。
四、诊断相关要点
1.心电图检查：
陈旧性心肌梗死在心电图上有特征性表现，如病理性Q波形成，这是心肌坏死在心电图上的典型表现。Q波的出现意味着心肌细胞已经坏死，并且经过一定时间演变进入陈旧阶段。
还可能有ST-T改变的持续存在，例如ST段压低、T波低平或倒置等情况，这些改变反映了心肌缺血、损伤等持续存在的状态。
2.心肌酶学检查：
急性心肌梗死发病后，心肌酶会升高，而陈旧性心肌梗死时心肌酶通常在正常范围内。因为心肌梗死急性期释放到血液中的心肌酶已经恢复到正常水平，而坏死心肌形成的瘢痕组织不会再释放心肌酶。
3.影像学检查：
超声心动图可以观察心脏的结构和功能，陈旧性心肌梗死患者可能会出现室壁运动异常，如局部室壁变薄、运动减弱或消失等情况。通过超声心动图还可以评估心脏的射血分数等功能指标，了解心脏整体的功能状态。
冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，对于陈旧性心肌梗死患者，冠状动脉造影可以明确冠状动脉狭窄或阻塞的部位、范围等情况，有助于判断病情的严重程度和制定治疗方案。
五、治疗相关原则
1.药物治疗：
抗血小板药物，如阿司匹林等，可以抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低再次发生心肌梗死的风险。对于有禁忌证不能使用阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷等其他抗血小板药物。
他汀类药物，具有降低血脂、稳定斑块的作用。可以降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇水平，延缓动脉粥样硬化的进展，减少心血管事件的发生。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，对于有左心室功能不全等情况的患者适用，可以改善心肌重构，降低心力衰竭等并发症的发生风险。
2.血运重建治疗：
对于有严重冠状动脉狭窄等情况的患者，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。CABG是通过取患者自身的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应；PCI则是通过导管技术将支架等器械放入冠状动脉狭窄部位，撑开血管，恢复血流。
六、特殊人群注意事项
1.老年患者：
老年患者常合并多种基础疾病，在治疗过程中要更加注重整体病情的评估和多学科协作。例如，在使用药物时要考虑药物之间的相互作用以及对肝肾功能的影响，因为老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降。同时，老年患者在康复过程中要注意循序渐进，避免过度活动加重心脏负担。
2.糖尿病患者：
糖尿病合并陈旧性心肌梗死的患者，在血糖控制方面需要更加严格且谨慎。要注意避免低血糖的发生，因为低血糖可能会诱发心脏事件等不良后果。在选择治疗药物时，要考虑药物对血糖的影响，例如某些β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖的症状，在使用时需要密切监测血糖。
3.女性患者：
女性陈旧性心肌梗死患者在治疗中要关注其特殊的生理和心理因素。在药物选择上，要考虑到女性的激素水平等因素，例如在使用一些可能影响激素水平的药物时要谨慎评估。同时，女性患者可能存在心理负担较重的情况，需要加强心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心，促进康复。
