粉碎性骨折不一定都需手术，需视情况定。需手术的情况包括骨折端移位明显影响功能与外观（受年龄、部位、合并损伤等因素影响）、骨折不稳定难靠保守维持对位（与生活方式、病史等有关）；不需手术的情况有骨折端无明显移位且稳定（受年龄、部位、骨折类型等因素影响）。
一、需要手术的情况
1.骨折端移位明显影响功能与外观
年龄因素：对于儿童粉碎性骨折，若骨折端移位明显影响肢体正常生长发育或关节功能，可能需要手术。例如儿童上肢粉碎性骨折，骨折端移位导致成角超过一定角度（如大于15°-20°），影响日后肢体的旋转、屈伸等功能，此时手术复位固定有助于恢复正常解剖结构，保障儿童肢体正常发育。对于成年人，若粉碎性骨折导致肢体明显短缩、旋转畸形，严重影响日常生活和工作，如下肢粉碎性骨折短缩超过1-2cm，影响行走步态和负重功能，通常需要手术治疗恢复解剖对位。
部位因素：关节内的粉碎性骨折较为常见，如膝关节的胫骨平台粉碎性骨折。关节面不平整会导致创伤性关节炎的发生风险显著增加，据相关研究，关节内粉碎性骨折若不手术复位，创伤性关节炎的发生率可高达30%-50%。因为关节面需要精确复位以保证关节的正常活动和稳定性，所以这种情况下多需手术切开复位内固定，恢复关节面的平整。
合并损伤情况：当粉碎性骨折合并血管、神经损伤时，往往需要手术治疗。例如下肢粉碎性骨折合并股动脉损伤，此时手术不仅要处理骨折，还要修复受损血管，以避免肢体缺血坏死等严重后果。手术可以同时解除骨折对血管、神经的压迫或直接修复受损结构，为血管、神经的恢复创造条件。
2.骨折不稳定难以通过保守治疗维持对位
生活方式因素：对于从事重体力劳动或对肢体功能要求较高的人群，如建筑工人、运动员等，其粉碎性骨折需要更稳定的固定以尽快恢复肢体功能，保守治疗难以维持骨折端的对位，容易导致骨折再移位，影响预后，所以多需手术治疗。例如运动员跟骨粉碎性骨折，保守治疗可能导致跟骨高度丢失、关节面不平整，影响其起跳、落地等运动功能，手术治疗能够更好地恢复跟骨的解剖结构，满足运动员高功能需求的要求。
病史因素：若患者既往有骨质疏松等病史，骨折愈合能力较差，粉碎性骨折后保守治疗容易发生骨折不愈合或畸形愈合。骨质疏松患者骨质量下降，即使采取保守治疗如石膏固定等，也难以维持骨折端的稳定，手术内固定可以提供更稳定的环境，促进骨折愈合，降低并发症发生风险。
二、不需要手术的情况
1.骨折端无明显移位且稳定
年龄因素：对于一些老年体弱患者，本身合并多种基础疾病，如严重心肺疾病、糖尿病等，手术风险较高。若其粉碎性骨折端无明显移位，通过保守治疗如石膏外固定等能够维持骨折的对位，此时可选择保守治疗。例如老年髋部粉碎性骨折，若患者身体状况较差，无法耐受手术，且骨折无明显移位，可采用持续皮牵引等保守方法治疗，通过卧床休息、对症处理等促进骨折愈合，但需要密切观察骨折对位情况及并发症发生。
部位因素：某些部位的粉碎性骨折，骨折端相对稳定，可选择保守治疗。如手指末节的粉碎性骨折，末节手指功能相对次要，且手指末节的血液循环相对丰富，骨折端无明显移位时，通过简单的外固定（如小夹板固定）等保守方法即可，骨折多能顺利愈合，且对手指功能影响较小。
骨折类型相对简单：一些粉碎程度较轻的粉碎性骨折，虽然是粉碎性，但骨折块之间相对稳定，没有明显的移位趋势。例如某些上肢长骨的粉碎性骨折，骨折块数量较少且分布相对集中，骨折端周围的软组织如肌肉等能够起到一定的维持对位作用，此时可考虑保守治疗，通过石膏固定等方法，让骨折在相对稳定的环境下愈合。
