粉碎性骨折是否必须手术需综合多方面因素判断，包括骨折部位、移位情况及患者全身状况等。骨折部位如四肢长骨、脊柱不同情况影响选择，移位明显与否及患者全身状况也起作用；手术治疗有精确复位、固定稳定利于早期功能锻炼等优势，保守治疗有易再移位致畸形愈合、易引发并发症等局限性，多数情况下手术治疗预后更好，但具体方案需医生综合判断。
一、影响是否手术的因素
1.骨折部位
四肢长骨：例如股骨干粉碎性骨折，若移位明显，通常需手术治疗，通过钢板、髓内钉等内固定方式恢复骨折端的对位对线，以利于骨折愈合和肢体功能恢复。因为四肢长骨承担着身体的重量和运动功能，良好的复位和固定是恢复其功能的关键。对于儿童的四肢长骨粉碎性骨折，由于儿童骨骼的再生能力较强，但仍需根据骨折具体情况判断，一般多数也需要手术适当固定，以保证骨折正常愈合及肢体的正常生长发育，避免出现肢体不等长等问题。
脊柱粉碎性骨折：若骨折导致椎管内有骨块压迫神经，通常需要手术解除神经压迫，恢复脊柱的稳定性。例如胸腰椎粉碎性骨折合并脊髓损伤，手术是挽救神经功能、恢复脊柱稳定性的重要措施。对于老年患者的脊柱粉碎性骨折，若身体状况允许，也多需手术治疗，可选择微创或开放手术等方式，以减少长期卧床并发症，提高生活质量。
2.骨折移位情况
如果骨折端移位不明显，没有影响到关节面的平整性以及肢体的力线等，可考虑保守治疗，如石膏或支具外固定等。但需密切观察骨折愈合情况及移位变化。例如一些裂纹性的粉碎性骨折，骨折端相对稳定，通过保守治疗有可能达到良好的愈合。然而对于大多数移位明显的粉碎性骨折，尤其是涉及关节部位的粉碎性骨折，手术复位固定往往是更好的选择，因为良好的复位可以最大程度恢复关节功能，减少创伤性关节炎等并发症的发生。比如累及膝关节、踝关节等关节面的粉碎性骨折，若复位不佳，后期发生关节炎的概率会大大增加，严重影响关节功能和患者生活质量。
3.患者全身状况
对于全身状况较差，存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，无法耐受手术的患者，可能无法进行手术，而选择保守治疗。但保守治疗过程中并发症较多，如肺炎、压疮、深静脉血栓等。例如一位患有严重冠心病的老年粉碎性骨折患者，手术风险极高，可能只能选择保守治疗，但需要加强护理，预防相关并发症。而对于身体状况良好的患者，手术治疗往往是更优的选择，能够更好地恢复骨折的正常解剖结构，促进患者早日康复。
二、手术治疗的优势与保守治疗的局限性
1.手术治疗优势
手术可以精确复位骨折端，使骨折部位达到解剖复位或接近解剖复位，对于涉及关节的粉碎性骨折，能最大程度恢复关节面的平整，减少创伤性关节炎的发生风险。例如通过切开复位内固定手术，能够将粉碎的骨折块准确复位并固定，为骨折愈合创造良好的条件。同时，手术固定相对稳定，有利于患者早期进行功能锻炼，促进肢体功能恢复，降低长期卧床导致的肌肉萎缩、关节僵硬等并发症的发生率。
2.保守治疗局限性
保守治疗如石膏固定等，对于移位明显的粉碎性骨折往往难以维持骨折端的稳定，骨折愈合过程中可能出现再移位，导致骨折畸形愈合，影响肢体功能。而且保守治疗需要较长时间的固定，患者卧床时间长，容易引发肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症，尤其是老年患者，并发症的风险更高。例如保守治疗的粉碎性骨折患者，由于长期卧床，肺部痰液排出不畅，容易发生肺炎；下肢静脉血液回流缓慢，容易形成深静脉血栓，严重时可导致肺栓塞等严重后果。
总之，粉碎性骨折并不一定必须手术，但多数情况下手术治疗能获得更好的预后，但具体治疗方案需由医生根据患者的具体病情、骨折情况及全身状况等综合判断后制定。
