可通过观察指甲外观表现（如颜色、形态变化）、借助真菌学检查（直接镜检、真菌培养）、结合病史及相关症状（既往手足癣病史、儿童接触患病宠物情况、伴随手足部瘙痒或老年行动不便等）来诊断灰指甲，观察指甲时需注意不同人群特点，真菌学检查各有优劣，病史及伴随症状可辅助判断。
一、观察指甲外观表现
1.颜色变化
正常指甲通常是淡粉色的。灰指甲患者的指甲颜色会发生改变，常见的有变黄、变黑等情况。比如白色浅表型灰指甲，指甲会出现白点或白色斑片，逐渐扩大后指甲变白；而远端侧位甲下型灰指甲，早期指甲颜色可能会发黄，随着病情进展颜色会进一步加深。这是因为真菌侵犯指甲后，会导致指甲内部的角质成分被真菌代谢产物等影响而出现颜色改变，不同类型的灰指甲可能有不同的初始颜色变化特点，这与真菌侵犯指甲的部位和程度有关。
对于儿童患者，由于其指甲生长相对较快，且皮肤黏膜屏障功能相对较弱，更容易受到真菌侵袭，在观察颜色变化时要注意与正常儿童指甲颜色对比，儿童灰指甲的颜色变化可能和成人有相似之处，但需更仔细观察，因为儿童表述能力有限，往往是家长发现指甲外观异常才就医。
2.形态改变
指甲增厚是灰指甲常见的形态改变之一。真菌在指甲内生长繁殖，会使得指甲角质层增厚，导致指甲比正常指甲变厚，用手触摸能明显感觉到指甲质地变硬。另外，指甲变形也是常见表现，可能出现指甲表面不平整、凹凸不平，或者指甲出现分层现象，这是由于真菌破坏了指甲的正常结构，使得指甲的角质层排列紊乱，从而出现各种形态上的改变。不同类型的灰指甲形态改变有所差异，比如全甲毁损型灰指甲，整个指甲会被破坏，表现为指甲残缺不全、肥厚、破碎等。
老年患者由于指甲本身可能会有一定程度的退化，如指甲变薄、变脆等情况，在判断灰指甲时要注意区分是自然退变还是灰指甲导致的形态改变。老年患者指甲的血液循环相对较差，指甲的营养供应相对不足，而灰指甲的形态改变会进一步影响指甲的健康，需要更细致地观察指甲的厚度、平整度等情况与正常老年指甲的区别。
二、借助真菌学检查
1.直接镜检
取病甲的碎屑，放在显微镜下观察。如果能看到真菌的菌丝或孢子，就提示可能患有灰指甲。直接镜检是一种简便快速的方法，但阳性率可能受到病甲取材等因素影响。比如取材时如果没有取到含有真菌的部位，可能会出现假阴性结果。一般来说，取病甲的边缘和甲下碎屑进行镜检，因为这些部位真菌分布相对较多。
儿童患者进行直接镜检时，由于儿童指甲较小，取材相对困难，需要医护人员更加轻柔、准确地取材，以提高阳性检出率。同时，儿童的配合度可能较低，需要家长协助固定儿童手指，确保取材顺利进行。
2.真菌培养
通过将病甲碎屑接种到特定的培养基上，在适宜的温度和湿度等条件下培养真菌，根据真菌生长的情况来鉴定真菌的种类。真菌培养可以明确具体是哪种真菌引起的灰指甲，对于制定针对性的治疗方案有重要意义。不过真菌培养需要一定的时间，一般需要1-3周左右才能观察到真菌生长情况。
老年患者进行真菌培养时，要考虑到老年患者可能存在一些基础疾病，如糖尿病等，这些基础疾病可能会影响真菌培养的结果或者患者对真菌培养操作的耐受性。在进行真菌培养前，需要对老年患者的基础疾病进行评估和控制，以确保培养过程顺利进行。
三、结合病史及相关症状
1.既往病史
如果患者有手足癣病史，那么患灰指甲的可能性就会增加。因为手足癣和灰指甲往往是由同一类真菌引起的，如红色毛癣菌等。真菌可以从手部或足部的癣病灶蔓延到指甲，导致灰指甲的发生。例如，患者之前患有足癣，没有得到及时有效的治疗，真菌就有可能逐渐侵犯到指甲，引起灰指甲。
对于儿童患者，要询问其是否有接触过患有癣病的宠物等情况，因为儿童容易接触到患病的宠物，如猫、狗等，这些宠物身上的真菌可能会传染给儿童，导致儿童患上灰指甲。比如家里有宠物患有癣病，儿童经常与宠物密切接触，就增加了感染真菌引发灰指甲的风险。
2.伴随症状
部分灰指甲患者可能会伴有手足部的瘙痒症状，这是因为真菌在侵犯指甲的同时，可能也会引起手足部皮肤的炎症反应，导致瘙痒。如果患者同时出现指甲外观改变和手足部瘙痒，那么要高度怀疑灰指甲的可能。
老年患者如果患有灰指甲，可能还会伴有行动不便等情况，因为指甲的病变可能会影响手部的精细动作，进而影响日常生活自理能力。例如，老年患者灰指甲导致指甲增厚、变形，可能会影响其抓握物品、穿衣等日常活动，这时候需要家人更加关注老人的生活起居，协助其进行日常活动。
