肺不张指一个或多个肺段、肺叶容量或含气量减少致局部通气功能丧失的病理状态，分为局灶性和弥漫性、阻塞性和非阻塞性两类，其病因、表现、诊断、治疗、特殊人群注意事项及预防管理各有特点。阻塞性肺不张占70%~90%，常见原因有肿瘤性阻塞、异物吸入、黏液栓阻塞；非阻塞性肺不张包括压迫性、收缩性、粘连性肺不张。临床表现取决于病因、发生速度和受累范围，急性者可突发呼吸困难等，慢性者可能仅咳嗽、活动后气促；体征有受累区域呼吸音减弱等；辅助检查首选胸部X线，金标准是胸部CT，支气管镜可直接观察气道内情况，肺功能检查多为限制性通气功能障碍。治疗原则为解除阻塞，异物吸入行支气管镜异物取出术，肿瘤性阻塞根据病理类型选择手术、化疗或放疗，黏液栓阻塞用支气管镜灌洗联合雾化吸入；缓解压迫，胸腔积液少量可自行吸收，中大量需胸腔穿刺引流，气胸少量可观察，肺压缩＞30%需胸腔闭式引流；支持治疗包括氧疗、抗生素、康复训练。特殊人群中，儿童为异物吸入高发人群，支气管镜操作需在儿科麻醉团队监护下进行；老年人肿瘤性阻塞风险高，需定期筛查低剂量CT；孕妇CT检查需权衡利弊，支气管镜操作需在产科协同下进行；免疫抑制人群肺不张可能由机会性感染引起，需早期行支气管肺泡灌洗明确病原。预防与长期管理包括一级预防避免吸烟、控制职业暴露，二级预防COPD患者定期接种疫苗、长期卧床者定时翻身拍背，三级预防肺不张恢复期定期复查胸部CT，合并肺纤维化者长期使用抗纤维化药物。
一、肺不张的定义与基本特征
肺不张指一个或多个肺段、肺叶的容量或含气量减少，导致局部通气功能丧失的病理状态。其本质是肺泡内气体被吸收且无新气体补充，使肺组织塌陷。根据发生范围可分为局灶性（如肺段）和弥漫性（如全肺），根据病因可分为阻塞性（最常见）和非阻塞性两类。影像学检查可见受累区域透亮度降低、体积缩小，相邻结构（如纵隔、膈肌）可能向患侧移位。
二、肺不张的核心病因与发病机制
1.阻塞性肺不张：占病例的70%~90%，主要因气道内或外压迫导致气流中断。常见原因包括：
1.1.肿瘤性阻塞：中央型肺癌（如鳞癌、小细胞癌）直接侵犯主支气管或叶支气管，导致管腔完全闭塞。研究显示，约30%的肺癌患者首发症状为阻塞性肺炎或肺不张。
1.2.异物吸入：儿童多见（占儿科病例的85%），常见异物为花生、瓜子、玩具零件等。成人多因医源性因素（如气管插管球囊过度充气）或呕吐物误吸。
1.3.黏液栓阻塞：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因痰液黏稠度增加，或支气管扩张症患者反复感染后痰液积聚，导致支气管完全阻塞。
2.非阻塞性肺不张：
2.1.压迫性肺不张：胸腔积液（如恶性胸水、结核性胸膜炎）或气胸（自发性或外伤性）导致肺组织受压萎缩。研究显示，大量胸腔积液（＞1000ml）可使同侧肺体积减少50%以上。
2.2.收缩性肺不张：肺纤维化（如特发性肺纤维化）或肺手术后（如肺叶切除）导致肺组织弹性回缩力增强，肺泡塌陷。
2.3.粘连性肺不张：胸膜增厚或粘连（如结核性胸膜炎后遗症）限制肺组织扩张，多见于肺底部。
三、肺不张的临床表现与诊断要点
1.症状：取决于病因、发生速度和受累范围。急性阻塞性肺不张可突发呼吸困难、胸痛、发绀；慢性者可能仅表现为咳嗽、活动后气促。儿童异物吸入常伴呛咳史，老年人肿瘤性阻塞可能以反复肺部感染为首发表现。
2.体征：受累区域呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，语音共振减弱。大量胸腔积液或气胸时可能出现气管偏移。
3.辅助检查：
3.1.胸部X线：首选筛查方法，可显示肺体积缩小、叶间裂移位、纵隔偏移等。但敏感性有限，对早期或轻度肺不张可能漏诊。
3.2.胸部CT：金标准，可明确阻塞部位（如支气管截断征）、异物形态、黏液栓位置，并评估肺不张范围。增强CT可鉴别血管性病变（如肺栓塞）与实性肿块。
3.3.支气管镜：直接观察气道内情况，可行活检、异物取出或黏液抽吸。对肿瘤性阻塞的诊断率达95%以上。
3.4.肺功能检查：限制性通气功能障碍（FEV1/FVC正常或增高，VC降低），但急性期可能因疼痛或呼吸困难无法配合。
四、肺不张的治疗原则与干预措施
1.解除阻塞：
1.1.异物吸入：立即行支气管镜异物取出术，儿童需在全麻下操作，成人可尝试局部麻醉。术后需复查胸片确认肺复张。
1.2.肿瘤性阻塞：根据病理类型选择手术（如肺叶切除）、化疗（如铂类方案）或放疗（如立体定向放疗）。小细胞肺癌对化疗敏感，非小细胞肺癌需结合基因检测选择靶向治疗。
1.3.黏液栓阻塞：支气管镜灌洗联合雾化吸入（如乙酰半胱氨酸）可有效清除痰液。COPD患者需长期使用吸入性糖皮质激素（如布地奈德）联合长效β2受体激动剂（如沙美特罗）。
2.缓解压迫：
2.1.胸腔积液：少量可自行吸收，中大量需胸腔穿刺引流（首次引流≤1000ml，避免复张性肺水肿）。恶性胸水需胸腔内注射化疗药（如顺铂）或生物制剂（如白介素-2）。
2.2.气胸：少量可观察，肺压缩＞30%需胸腔闭式引流。自发性气胸反复发作者可行胸膜固定术（如滑石粉喷洒）。
3.支持治疗：
3.1.氧疗：维持SpO2＞90%，急性呼吸衰竭需无创通气（如BiPAP）或有创机械通气。
3.2.抗生素：合并感染时根据病原学选择（如肺炎链球菌用头孢曲松，铜绿假单胞菌用哌拉西林他唑巴坦）。
3.3.康复训练：肺不张恢复期需进行呼吸操（如缩唇呼吸、腹式呼吸）和体力训练，提高肺功能。
五、特殊人群的注意事项
1.儿童：异物吸入高发人群，需加强看护，避免喂食整粒坚果或小玩具。支气管镜操作需在儿科麻醉团队监护下进行，术后观察24小时。
2.老年人：肿瘤性阻塞风险高，需定期筛查低剂量CT。合并COPD者使用支气管扩张剂（如噻托溴铵）需监测心率，避免与β受体阻滞剂联用。
3.孕妇：CT检查需权衡利弊，优先选择MRI或超声。支气管镜操作需在产科协同下进行，避免长时间仰卧位导致仰卧位低血压。
4.免疫抑制人群（如HIV感染者、器官移植受者）：肺不张可能由机会性感染（如肺孢子菌肺炎）引起，需早期行支气管肺泡灌洗（BAL）明确病原，避免盲目使用广谱抗生素。
六、肺不张的预防与长期管理
1.一级预防：避免吸烟（吸烟者肺不张风险是非吸烟者的3倍），控制职业暴露（如粉尘、化学气体）。儿童需培养良好进食习惯，避免边吃边玩。
2.二级预防：COPD患者定期接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗，减少急性加重。长期卧床者需定时翻身拍背，预防坠积性肺炎。
3.三级预防：肺不张恢复期需每3~6个月复查胸部CT，监测肿瘤复发或纤维化进展。合并肺纤维化者需长期使用抗纤维化药物（如吡非尼酮）。
