真菌性鼻炎是由真菌感染引起的鼻腔及鼻窦炎性疾病，分为非侵袭性和侵袭性，非侵袭性包括真菌球型和变应性，侵袭性包括非血管侵袭性和血管侵袭性。其病因与宿主免疫、局部解剖及真菌因素有关，临床表现因类型而异，诊断靠影像学、病理及真菌培养，治疗根据类型采取手术、药物等方法，预后因类型不同而异，可通过增强免疫力、纠正解剖异常、避免接触真菌来预防。
一、定义
真菌性鼻炎是由真菌感染引起的鼻腔及鼻窦的炎性疾病。真菌可在鼻腔内定植、繁殖，引发一系列病理生理改变。
二、分类
（一）非侵袭性真菌性鼻炎
1.真菌球型
多发生于鼻窦，常见于上颌窦。多见于免疫功能正常的个体，真菌在鼻窦内形成团块，主要由菌丝、孢子及炎症细胞等组成。患者通常有鼻塞、流涕、头痛等症状，流涕多为黏脓涕，部分患者可无明显全身症状。其发病与鼻窦解剖结构异常、长期局部抵抗力下降等因素有关，比如鼻窦窦口狭窄导致引流不畅，有利于真菌滋生。
2.变应性真菌性鼻炎
属于Ⅰ型变态反应性疾病。患者多有特应性体质，对真菌抗原过敏。鼻腔内可见黏稠的真菌黏液样物，伴有鼻息肉形成。临床表现为鼻塞、打喷嚏、流清涕等，症状类似变应性鼻炎，但病情相对顽固。患者的鼻黏膜处于高敏状态，接触真菌抗原后引发免疫反应，导致鼻黏膜水肿、嗜酸粒细胞浸润等病理改变。
（二）侵袭性真菌性鼻炎
1.非血管侵袭性
真菌侵犯鼻窦黏膜及骨质，但较少侵犯血管。常见于免疫功能受损患者，如糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者等。病情进展相对缓慢，可有鼻塞、脓血涕、面部肿胀等表现。由于免疫功能低下，机体对真菌的防御能力减弱，真菌容易向周围组织蔓延。
2.血管侵袭性
是侵袭性中病情最严重的类型。真菌侵犯血管，导致血管栓塞、组织缺血坏死。患者病情进展迅速，可出现面部疼痛、视力下降、高热、意识障碍等症状。多见于严重免疫抑制患者，如白血病、艾滋病晚期患者等。真菌侵入血管后，引起血管炎症、血栓形成，进而导致相应组织器官缺血坏死，严重威胁患者生命。
三、病因
（一）宿主因素
1.免疫功能异常
如患有糖尿病（尤其是未控制好血糖的患者），高血糖环境有利于真菌生长繁殖，同时糖尿病患者免疫功能紊乱，白细胞的趋化、吞噬等功能降低，易发生真菌感染。长期使用免疫抑制剂（如器官移植后患者）会抑制机体的免疫反应，使机体抵御真菌的能力下降。艾滋病晚期患者由于CD4T淋巴细胞显著减少，免疫功能严重受损，是真菌性鼻炎尤其是侵袭性真菌性鼻炎的高危人群。
2.局部解剖结构异常
鼻窦窦口狭窄、鼻息肉等病变可导致鼻窦引流不畅，使鼻窦内环境有利于真菌滋生。例如上颌窦窦口相对狭窄，若存在窦口阻塞，真菌容易在窦内定植。
（二）真菌因素
不同种类的真菌致病力不同，一些条件致病性真菌，如曲霉菌、念珠菌等在适宜条件下可引起鼻腔鼻窦感染。例如曲霉菌常存在于土壤、空气等环境中，当机体抵抗力下降时可侵入鼻腔。
四、临床表现
（一）非侵袭性真菌性鼻炎
1.真菌球型
主要表现为单侧鼻塞，呈进行性加重，可伴有脓涕，部分患者可无明显异味，头痛症状相对较轻，一般为鼻窦区域的闷痛。
2.变应性真菌性鼻炎
典型症状有阵发性打喷嚏、大量清水样涕，鼻塞明显，可伴有鼻痒。患者常自述鼻腔内有黏稠的果冻样分泌物，部分患者可出现嗅觉减退。
（二）侵袭性真菌性鼻炎
1.非血管侵袭性
鼻塞进行性加重，可出现脓血涕，面部可有肿胀感，部分患者可伴有低热。随着病情进展，可出现眼部不适等症状，如眼周肿胀、眼球活动受限等。
2.血管侵袭性
病情进展快，可出现剧烈头痛，面部剧烈疼痛，视力迅速下降，甚至失明，伴有高热，患者精神萎靡，严重者可出现意识障碍。
五、诊断
（一）影像学检查
1.CT检查
真菌球型真菌性鼻炎在CT上表现为鼻窦内高密度影，可有钙化，病变鼻窦骨质一般无明显破坏。变应性真菌性鼻炎CT可见鼻窦黏膜增厚、窦腔密度增高，常伴有鼻息肉和窦口复合体阻塞。侵袭性真菌性鼻炎中，非血管侵袭性可见鼻窦骨质破坏相对较轻，血管侵袭性则可见鼻窦骨质广泛破坏，伴周围组织浸润。
2.MRI检查
对于判断病变范围及与周围组织的关系有帮助。真菌球型在MRI上T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号；变应性真菌性鼻炎MRI显示鼻窦内病变组织呈稍长T1、稍长T2信号；侵袭性真菌性鼻炎MRI可清晰显示血管侵犯及组织坏死情况。
（二）病理学检查
是确诊真菌性鼻炎的金标准。通过鼻内镜下取病变组织进行病理检查，可见真菌菌丝或孢子。不同类型的真菌性鼻炎在病理下有不同表现，真菌球型可见真菌团块；变应性真菌性鼻炎可见嗜酸粒细胞浸润、黏液栓及真菌菌丝；侵袭性真菌性鼻炎可见真菌侵犯组织及血管等。
（三）真菌培养
取病变组织进行真菌培养，可明确真菌的种类。对于指导治疗有重要意义，不同种类的真菌对药物的敏感性不同，通过培养可选择敏感的抗真菌药物。
六、治疗
（一）非侵袭性真菌性鼻炎
1.真菌球型
主要治疗方法是手术治疗，通过鼻内镜手术开放鼻窦，清除真菌团块及病变组织，恢复鼻窦引流。对于术后一般不需要全身抗真菌治疗，但需定期随访，观察有无复发。
2.变应性真菌性鼻炎
治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是使用糖皮质激素，如鼻用糖皮质激素喷鼻，可减轻鼻黏膜水肿、抑制炎症反应；口服抗组胺药可缓解打喷嚏、鼻痒等症状。手术治疗是切除鼻息肉及病变的鼻窦黏膜，恢复鼻窦通气引流。术后仍需长期使用糖皮质激素维持治疗，以减少复发。
（二）侵袭性真菌性鼻炎
1.非血管侵袭性
需积极治疗基础疾病，如控制糖尿病患者的血糖，调整免疫抑制剂的使用等。同时进行手术治疗，广泛清除病变组织，包括坏死组织、真菌团块等。术后需给予全身抗真菌药物治疗，如两性霉素B等，但要注意药物的不良反应。
2.血管侵袭性
病情危急，需立即进行手术治疗，广泛切除坏死组织，尽可能挽救受累组织。同时给予强效的全身抗真菌药物治疗，常采用两性霉素B联合其他抗真菌药物的治疗方案。此外，要积极纠正患者的免疫抑制状态，如对于白血病患者，可能需要进行化疗等治疗以恢复免疫功能。
七、预后及预防
（一）预后
1.非侵袭性
真菌球型经手术治疗后预后较好，复发率相对较低，但如果鼻窦解剖结构异常未纠正，仍有复发可能。变应性真菌性鼻炎经规范治疗后症状可得到控制，但易复发，需要长期管理。
2.侵袭性
非血管侵袭性经及时治疗，部分患者可缓解病情，但预后与基础疾病的控制情况及治疗是否及时有关。血管侵袭性预后较差，死亡率较高，即使经过积极治疗，仍有部分患者因病情进展迅速而死亡。
（二）预防
1.增强免疫力
健康人群要保持良好的生活方式，均衡饮食，保证充足睡眠，适度运动，以增强机体免疫力。对于免疫功能低下人群，如糖尿病患者要积极控制血糖，定期监测血糖；长期使用免疫抑制剂者要在医生指导下合理用药，并定期评估免疫状态。
2.纠正局部解剖结构异常
对于存在鼻息肉、鼻窦窦口狭窄等局部解剖结构异常的患者，可考虑早期手术纠正，以预防真菌性鼻炎的发生。
3.避免接触真菌
在真菌易滋生的环境中（如潮湿的环境）要注意防护，如佩戴口罩等，减少真菌吸入鼻腔的机会。
