ARDS是常见危及生命的急性呼吸衰竭，由直接或间接肺损伤等病因引起，病理生理有肺泡-毛细血管膜通透性增加、肺表面活性物质减少、通气/血流比例失调等，临床表现为呼吸急促、呼吸困难、低氧血症等，诊断采用柏林定义标准，治疗包括原发病治疗和呼吸支持治疗，特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性治疗有各自注意事项。
一、病因
1.直接肺损伤因素
肺炎：细菌、病毒等病原体感染引起的肺部炎症是导致ARDS的常见原因之一。例如，重症肺炎时，病原体释放的毒素和炎症介质可损伤肺泡上皮和毛细血管内皮，引发肺泡-毛细血管膜通透性增加。
胃内容物吸入：大量胃内容物误吸进入肺部，其中的胃酸等物质会损伤肺组织，启动炎症反应，导致ARDS。
肺挫伤：胸部外伤引起的肺组织损伤，局部组织出血、水肿，引发炎症级联反应，进而发展为ARDS。
吸入有毒气体：如氯气、光气等有毒气体被吸入后，会直接损伤呼吸道和肺泡，导致ARDS。
2.间接肺损伤因素
严重感染：全身性严重感染，如败血症等，病原体产生的毒素和炎症介质可通过血液循环到达肺部，引起肺的炎症反应。例如，败血症时，细菌产生的内毒素可激活单核-巨噬细胞系统，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等多种炎症介质，这些介质可导致肺部毛细血管通透性增加，引发ARDS。
严重创伤：大面积烧伤、多发性骨折等严重创伤，机体处于应激状态，释放大量炎症介质，如组胺、5-羟色胺等，这些介质可影响肺的血液循环和气体交换功能，导致ARDS。
休克：各种原因引起的休克，如失血性休克、感染性休克等，可导致肺部微循环障碍，组织灌注不足，进而引发肺组织损伤和炎症反应，最终导致ARDS。
大量输血：大量输血可能引起输血相关性急性肺损伤（TRALI），这是一种与输血相关的ARDS类型，可能与供者血浆中的抗体等因素有关。
二、病理生理
1.肺泡-毛细血管膜通透性增加：炎症介质如TNF-α、IL-1等的释放，使肺泡上皮和毛细血管内皮细胞受损，细胞间连接疏松，导致肺泡-毛细血管膜通透性增加，血浆蛋白和液体大量渗出到肺泡腔和肺间质，引起肺水肿。
2.肺表面活性物质减少：肺表面活性物质由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌，具有降低肺泡表面张力、维持肺泡稳定性的作用。ARDS时，由于炎症损伤，肺泡Ⅱ型上皮细胞功能受损，肺表面活性物质合成减少，同时炎症介质可破坏已有的表面活性物质，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，引起肺不张。
3.通气/血流比例失调：肺泡萎陷、肺水肿以及肺血管收缩等因素可导致部分肺泡通气不足，而血流仍正常或增加，使通气/血流比例降低，形成肺内分流；同时，肺血管痉挛、微血栓形成等可导致部分肺泡血流减少，而通气仍正常，使通气/血流比例升高，形成无效腔样通气。通气/血流比例失调是导致低氧血症的主要原因。
三、临床表现
1.呼吸急促：是ARDS最早出现的症状之一，患者呼吸频率可增快至30次/分钟以上，且进行性加重。
2.呼吸困难：表现为呼吸费力，患者可出现鼻翼扇动、三凹征等。随着病情进展，呼吸困难会逐渐加重，常规的吸氧措施难以纠正低氧血症。
3.低氧血症：动脉血氧分压（PaO）降低，即使吸入高浓度氧气，PaO仍低于60mmHg，且氧合指数（PaO/FiO）降低，正常氧合指数大于300mmHg，ARDS时氧合指数小于300mmHg，严重时可小于100mmHg。
4.肺部体征：早期可无明显异常，或仅闻及少量湿啰音；病情进展后，可闻及双肺广泛的湿啰音，部分患者可出现管状呼吸音。
四、诊断标准
目前主要采用柏林定义的ARDS诊断标准：
1.明确的临床相关急性发作：
一周内出现的新的或加重的呼吸症状。
胸部X线或计算机断层扫描（CT）显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。
2.氧合障碍：
轻度ARDS：200mmHg 中度ARDS：100mmHg 重度ARDS：PaO/FiO≤100mmHg，PEEP≥5cmHO。 3.排除左心房高压：通过超声心动图等检查排除由心源性肺水肿导致的双肺浸润影。 五、治疗 1.原发病治疗：积极治疗引起ARDS的原发病，如控制感染、处理创伤等。例如，对于感染性ARDS，应根据病原体选用敏感的抗生素进行抗感染治疗。 2.呼吸支持治疗 机械通气：是治疗ARDS的重要手段。早期应采用小潮气量（6-8ml/kg预计体重）、低平台压（≤30cmHO）的肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤。可采用压力控制通气或容量控制通气等模式，同时可应用呼气末正压（PEEP），PEEP可改善氧合，防止肺泡萎陷，但需注意避免过高的PEEP导致肺过度膨胀和循环功能障碍。 体外膜肺氧合（ECMO）：对于严重顽固性低氧血症的ARDS患者，可考虑应用ECMO。ECMO通过体外循环装置代替肺的气体交换功能，为患者提供呼吸支持，但ECMO有一定的并发症风险，如出血、感染等。 六、特殊人群的注意事项 1.儿童：儿童ARDS的病因可能与成人有所不同，如儿童感染相关的ARDS较为常见。在治疗时，应特别注意机械通气的参数设置，要根据儿童的年龄、体重等调整潮气量、PEEP等，避免过度通气或通气不足对儿童肺发育等造成不良影响。同时，儿童的代谢和生理特点与成人不同，药物的选择和剂量也需要谨慎考虑，优先选择非药物干预措施，避免使用可能对儿童有不良影响的药物。 2.老年人：老年人常合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等。在治疗ARDS时，要综合考虑其基础疾病情况。机械通气时，需更加谨慎调整参数，因为老年人的心肺功能储备较差，过高的气道压力等可能加重心功能负担。同时，老年人的药物代谢能力下降，在使用药物时要注意药物的不良反应和相互作用。 3.妊娠期女性：妊娠期ARDS较为罕见，但一旦发生，处理较为复杂。治疗时要兼顾胎儿和母亲双方的安全，机械通气的选择要考虑对胎儿的影响，药物的使用要避免对胎儿造成致畸等不良影响。需要多学科团队协作，包括产科、呼吸科等，共同制定治疗方案。
