肾功能衰竭的分类

来源：民福康

王洪霞主任医师

中国中医科学院西苑医院 肾病科

急性肾功能衰竭分为肾前性（由肾灌注不足引起，肾实质无器质性病变，灌注改善可恢复）、肾性（包括肾小球性、肾小管性、肾间质性，分别由肾小球病变、肾小管损伤、肾间质病变引起）；慢性肾功能衰竭包括原发性肾脏疾病（如肾小球肾炎、肾小管-间质疾病）和继发性肾脏疾病（如糖尿病肾病、高血压肾损害、系统性红斑狼疮性肾炎），各类疾病有其相应定义和病理生理特点。

一、急性肾功能衰竭

（一）肾前性急性肾功能衰竭

1.定义：由肾灌注不足引起，常见于血容量不足（如大量失血、严重呕吐腹泻等）、心输出量减少（如心力衰竭、心肌梗死等）、外周血管扩张（如过敏性休克、脓毒性休克等）等情况。例如，大量失血导致有效循环血容量减少，肾脏灌注压下降，肾小球滤过率降低，从而引发肾前性急性肾衰。在儿童中，严重腹泻或呕吐导致脱水也可能是常见诱因，因为儿童体液调节能力相对较弱，更容易出现血容量不足的情况。

2.病理生理：肾实质本身并无器质性病变，肾灌注改善后肾功能可恢复。当肾灌注不足时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，抗利尿激素分泌增加，肾小管对钠、水的重吸收增加，但肾小球滤过率仍降低。

（二）肾性急性肾功能衰竭

1.肾小球性

定义：由肾小球病变引起，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等。例如，急性肾小球肾炎多与链球菌感染后免疫反应有关，免疫复合物沉积于肾小球，导致肾小球滤过膜受损，肾小球滤过率下降。在不同年龄段，病因可能有所差异，儿童中感染后引发的急性肾小球肾炎相对常见，而成年人可能有其他自身免疫性疾病相关的肾小球病变。

病理生理：肾小球滤过膜通透性改变，蛋白滤过增加，同时肾小球毛细血管腔狭窄或阻塞，导致肾小球滤过率降低。

2.肾小管性

定义：主要由肾小管损伤引起，常见于缺血、中毒等因素。缺血性肾小管损伤如上述肾前性因素未及时纠正发展而来；中毒性因素包括肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂等）、重金属（如汞、铅等）、生物毒素（如蛇毒、毒蕈等）等。对于儿童来说，使用肾毒性药物时需要特别谨慎，因为儿童的肾脏代谢和排泄功能尚未完全发育成熟，更容易受到药物的损伤。例如，使用氨基糖苷类抗生素时，儿童的肾小球滤过率低，药物排泄缓慢，容易在体内蓄积导致肾小管损伤。

病理生理：肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管阻塞（如肾小管上皮细胞脱落碎片阻塞肾小管）或肾小管重吸收功能障碍，影响尿液的浓缩和稀释功能。

3.肾间质性

定义：由肾间质病变引起，常见于过敏性间质性肾炎（如药物过敏，常见药物有青霉素类、磺胺类等）、感染性间质性肾炎（如细菌、病毒等感染累及肾间质）等。在老年人中，由于基础疾病较多，使用药物的种类相对较多，发生药物过敏性间质性肾炎的风险可能增加。例如，老年人使用多种药物，其中某些药物可能引发过敏反应导致肾间质炎症。

病理生理：肾间质水肿、炎症细胞浸润，影响肾小管-间质的营养交换和尿液引流，进而影响肾功能。

二、慢性肾功能衰竭

（一）原发性肾脏疾病

1.肾小球肾炎

定义：如慢性肾小球肾炎，起病隐匿，病情迁延，逐渐进展为慢性肾衰。其发病机制与免疫炎症反应有关，免疫复合物持续在肾小球沉积，引起肾小球炎症反应，导致肾小球结构和功能逐渐破坏。不同病理类型的肾小球肾炎进展为慢性肾衰的速度有所不同，例如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展相对较快。

病理生理：肾小球进行性硬化，肾小球滤过面积逐渐减少，肾功能逐渐减退，同时肾小管间质也会出现纤维化等病变，进一步加重肾功能的损害。

2.肾小管-间质疾病

定义：如慢性肾盂肾炎，多由急性肾盂肾炎反复发作未彻底治愈引起，多见于女性，与女性尿道短、容易逆行感染有关。其他如反流性肾病等也可导致慢性肾小管-间质损伤进而发展为慢性肾衰。

病理生理：肾小管间质炎症、纤维化，肾小管功能受损，浓缩稀释功能减退，同时肾小球也会因缺血等因素逐渐受损，最终导致肾功能进行性下降。

（二）继发性肾脏疾病

1.糖尿病肾病

定义：糖尿病患者常见的微血管并发症之一，随着糖尿病病程的延长，发病率逐渐增加。高血糖导致肾小球高滤过、糖化终产物形成、细胞因子异常等，引起肾小球结构和功能改变。