阑尾炎的诊断需综合临床表现、实验室检查及影像学检查。临床表现有腹痛(典型为转移性右下腹疼,不同年龄段表现有差异)、胃肠道症状、全身症状;体征包括右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张及结肠充气试验等阳性体征;实验室检查血常规白细胞等升高、CRP升高;影像学检查B超、CT等可助诊,综合这些来明确诊断,不典型时需仔细鉴别。
一、临床表现
1.症状
腹痛:典型的阑尾炎腹痛开始于上腹部或脐周,数小时后转移并固定于右下腹。不同年龄段腹痛表现可能有差异,儿童阑尾炎腹痛起始位置不典型,可能较早出现右下腹固定痛;老年人对疼痛感知较迟钝,腹痛可能不典型。
胃肠道症状:发病初期可出现恶心、呕吐,早期呕吐多为反射性,后期可能因腹膜炎刺激胃肠道导致麻痹性肠梗阻而出现腹胀、呕吐加剧等。
全身症状:可出现低热,体温一般在37.5-38℃左右,如发生化脓、坏疽、穿孔时,体温可明显升高,可达39℃甚至更高,同时可伴有乏力、精神萎靡等表现。
2.体征
右下腹压痛:是阑尾炎最常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处),但儿童麦氏点位置可能有变异。
反跳痛:腹膜受炎症刺激的表现,当医生按压右下腹后迅速抬手时,患者感到疼痛加剧。
腹肌紧张:阑尾化脓、坏疽、穿孔时,炎症累及壁层腹膜可出现腹肌紧张,但小儿、老年人、孕妇、肥胖等人群腹肌紧张体征可能不明显,小儿腹肌薄,即使有腹膜炎,腹肌紧张也不显著;老年人腹肌本身退化,对炎症反应迟钝,腹肌紧张不明显;孕妇由于子宫增大,使得腹肌紧张体征被掩盖等。
结肠充气试验(Rovsing征):用手按压左下腹,再突然松开,若引起右下腹疼痛,为阳性,提示阑尾有炎症。
腰大肌试验:患者左侧卧位,右下肢向后过伸,若引起右下腹疼痛,提示阑尾位于腰大肌前方,多见于盲肠后位阑尾炎。
闭孔内肌试验:患者仰卧位,右髋和右膝屈曲90°,然后被动向内旋转,若引起右下腹疼痛,提示阑尾靠近闭孔内肌。
二、实验室检查
1.血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例通常会升高,白细胞计数一般在(10-20)×10/L之间,中性粒细胞比例可高达70%-90%。但对于儿童、老年人等特殊人群,白细胞升高可能不明显,儿童免疫系统反应相对较弱,感染时白细胞升高幅度可能不如成人显著;老年人由于机体反应性差,即使有严重感染,白细胞计数也可能正常或仅有轻度升高。
2.C-反应蛋白(CRP):CRP可升高,其升高程度与炎症严重程度相关,CRP升高提示体内存在炎症反应,对判断阑尾炎的炎症状态有一定帮助。
三、影像学检查
1.腹部B超:可发现肿大的阑尾或阑尾周围脓肿等。对于儿童阑尾炎,B超是常用的检查方法,因为儿童对X线辐射较敏感,B超无辐射且可较好地显示阑尾情况。但B超检查结果受操作者经验及阑尾位置等因素影响,如阑尾位置较深或肥胖患者,可能影响B超检查的准确性。
2.腹部CT:对于诊断不明确的阑尾炎,尤其是复杂阑尾炎,如阑尾周围脓肿等,腹部CT有助于明确诊断。CT可以更清晰地显示阑尾的形态、周围组织情况等,但CT有辐射,在儿童等特殊人群中应谨慎使用,需权衡检查的必要性和辐射风险。
3.立位腹部X线平片:一般不用于阑尾炎的诊断,但可用于排除其他急腹症,如肠梗阻、消化道穿孔等,可见肠管积气、液平等表现。
四、诊断标准综合判断
阑尾炎的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查综合判断。典型的转移性右下腹疼痛、右下腹固定压痛等临床表现结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、CRP升高等实验室检查异常,再结合B超或CT等影像学检查发现阑尾异常,如阑尾肿大、周围渗出等,基本可以明确阑尾炎的诊断。但对于不典型的阑尾炎,需要仔细鉴别,避免漏诊或误诊。例如,对于儿童阑尾炎,要密切结合其特殊的腹痛表现及体征,同时参考B超等检查;对于老年人阑尾炎,由于临床表现不典型,更需要依靠多项检查综合分析来明确诊断。