血尿时是否需做膀胱镜检查需综合多方面因素判断，不一定必须做的情况有初始筛查后可暂不做的年龄、生活方式相关及病史简单初步检查无异常等情况，还有其他辅助检查能提供重要信息时；需要做的情况包括怀疑膀胱病变时如发现膀胱内异常、血尿伴膀胱刺激症状等，以及其他部位病变可能累及膀胱时如怀疑上尿路病变累及膀胱、病史提示可能有膀胱相关隐匿病变时。
一、不一定必须做膀胱镜的情况
1.初始筛查后可暂不做的情况
年龄因素：对于儿童血尿患者，若初步通过尿常规、泌尿系统超声等检查，考虑可能是良性的、暂时不需要膀胱镜直接观察的情况，如一些由于剧烈运动后导致的一过性血尿，在排除了泌尿系统结石、感染等严重情况后，可先进行观察，不一定立即行膀胱镜检查。因为儿童进行膀胱镜检查相对成人有更多的风险，如可能引起尿道损伤等。
生活方式相关因素：部分因近期服用某些药物（如抗凝剂等）导致的血尿，在停用相关药物并经过初步检查排除了泌尿系统器质性病变后，也不一定需要马上做膀胱镜。通过调整药物并观察血尿变化以及进一步完善其他检查（如再次复查尿常规、肾功能等）来评估病情。
病史相对简单且初步检查无明显异常：一些老年患者，若仅有轻微血尿，且既往无特殊泌尿系统疾病病史，通过泌尿系统超声发现无明显占位、结石等情况，尿常规中红细胞形态等初步检查无提示恶性病变倾向，也可以先进行保守观察，不一定马上进行膀胱镜检查。
2.其他辅助检查能提供重要信息时
泌尿系统超声检查：如果泌尿系统超声能够清晰地显示肾脏、输尿管等部位的结构，发现是否存在结石、囊肿、肿瘤等情况。例如，当超声发现肾脏有较大的囊肿，输尿管无扩张，膀胱内无明显异常回声时，对于单纯由囊肿原因导致的血尿，可能暂时不需要进行膀胱镜检查。但如果超声发现膀胱内有可疑的小病灶，仅通过超声不能明确其性质时，则需要进一步考虑膀胱镜检查。
CT检查：CT泌尿系统成像（CTU）可以更清晰地显示泌尿系统的立体结构，对于判断结石的位置、大小，肿瘤的形态、与周围组织的关系等有重要价值。如果CTU已经很明确地显示了泌尿系统的病变情况，如膀胱内有明确的肿瘤占位，且通过CTU能大致判断肿瘤的分期等，在某些情况下，可能可以在一定程度上辅助决策是否需要膀胱镜，但膀胱镜仍然是直接观察膀胱内病变并可取组织活检的重要手段。
二、需要做膀胱镜检查的情况
1.怀疑膀胱病变时
发现膀胱内异常：当通过尿常规、超声等检查发现膀胱内有异常情况，如膀胱内有新生物（怀疑肿瘤）、有不明原因的黏膜充血、糜烂等情况时，膀胱镜检查是明确病变性质的重要方法。例如，超声发现膀胱内有一个占位性病变，此时需要通过膀胱镜直接观察该占位的形态、部位等，并且可以取病变组织进行病理活检，以确定是良性的膀胱息肉还是恶性的膀胱癌等。
血尿伴有膀胱刺激症状：如果患者除了血尿外，还伴有明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，高度怀疑膀胱炎症、膀胱结石、膀胱肿瘤等病变时，膀胱镜检查有助于直接观察膀胱内的情况，明确是否存在炎症导致的黏膜改变、结石的位置等。比如，一些患者血尿同时伴有严重的膀胱刺激症状，通过膀胱镜可以直接看到膀胱黏膜的充血、水肿，甚至可以发现是否有结石嵌顿在膀胱内。
2.其他部位病变可能累及膀胱时
上尿路病变怀疑累及膀胱：当肾盂、输尿管的病变怀疑可能累及膀胱时，如肾盂癌、输尿管癌有种植转移到膀胱的可能，此时需要通过膀胱镜检查来观察膀胱内是否有转移病灶。通过膀胱镜可以直接查看膀胱黏膜有无异常新生物，以便早期发现可能的转移情况，为进一步的治疗提供依据。
病史提示可能有膀胱相关隐匿病变：对于一些有长期血尿病史，经过多种初步检查仍不能明确病因的患者，特别是年龄较大（如50岁以上）的患者，高度怀疑膀胱内存在病变时，膀胱镜检查是必要的。因为膀胱镜可以直接窥视膀胱内部，是诊断膀胱病变最直观的方法，能够发现一些微小的病变，避免漏诊。例如，一些老年患者反复出现无痛性血尿，经过多次超声、尿常规等检查没有明确病因，此时进行膀胱镜检查就非常有必要，可能会发现早期的膀胱癌等病变。
