急性胰腺炎的鉴别诊断

急性胰腺炎需从病史与症状评估、实验室检查、影像学检查多方面综合评估，年龄、性别、生活方式等影响病史，主要症状为腹痛等；实验室检查有血清淀粉酶、脂肪酶等测定及血常规、生化检查等；影像学检查包括腹部超声、CT、MRI等；需与消化性溃疡穿孔、胆石症和胆囊炎、心肌梗死、肠梗阻等疾病鉴别，综合多方面信息明确诊断制定治疗方案。

一、病史与症状评估

（一）病史方面

年龄因素：不同年龄急性胰腺炎的病因有所差异。儿童急性胰腺炎可能与先天性胆道异常、感染等相关；青壮年急性胰腺炎常见病因有胆道疾病、暴饮暴食等；老年人则需考虑胆源性、血管性因素等。例如，儿童因蛔虫感染导致胆道梗阻引发胰腺炎的情况相对较多见，而老年人动脉粥样硬化可能增加胰腺缺血性胰腺炎的风险。

性别因素：一般无明显性别差异，但某些病因可能有一定倾向，如女性胆结石发病率相对较高，可能使女性胆源性胰腺炎发生率略高。

生活方式：有暴饮暴食史者，短期内大量进食高脂、高蛋白食物，易诱发急性胰腺炎；长期饮酒者，酒精可直接损伤胰腺细胞，还可通过刺激胰液分泌等引发胰腺炎；有胆道疾病史者，如胆囊结石、胆囊炎等，胆道炎症或结石梗阻胆管，可导致胆汁反流进入胰管引发胰腺炎。

病史：既往有胰腺炎发作史者，再次发病风险增加；有糖尿病病史者，血糖控制不佳可能影响胰腺代谢；有高脂血症病史者，高甘油三酯可沉积于胰腺导致胰腺炎。

症状表现：急性胰腺炎主要症状为腹痛，多为突然发作的上腹部剧烈疼痛，可向腰背部放射，呈持续性钝痛、刀割样痛或绞痛。伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。部分患者有发热，一般为中度发热，若出现高热需警惕感染等并发症。

二、实验室检查

（一）血清淀粉酶和脂肪酶测定

血清淀粉酶：发病后2-12小时开始升高，48小时后开始下降，持续3-5天。但血清淀粉酶升高也可见于其他疾病，如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎等，需结合临床综合判断。

血清脂肪酶：发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，其特异性相对较高，对于就诊较晚的患者诊断价值较大。

（二）血常规检查

白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，提示有炎症反应。严重感染时白细胞可明显升高，若白细胞不高但有感染中毒表现，需警惕病情较重。

（三）生化检查

血糖：可出现暂时性血糖升高，与胰岛细胞损伤、胰岛素分泌减少等有关；若持续血糖升高超过11.1mmol/L且无糖尿病病史，提示预后不良。

血钙：部分患者可出现血钙降低，血钙＜2mmol/L提示预后不良，可能与脂肪酶分解脂肪成脂肪酸后与钙结合形成皂化物有关。

血脂：高脂血症性胰腺炎患者血脂明显升高。

三、影像学检查

（一）腹部超声

可发现胆道结石、胆管扩张等胆源性胰腺炎的病因，还能观察胰腺大小、形态，有无胰腺水肿、坏死等情况，但受肠道气体干扰较大，对胰腺深部病变显示可能受限。

（二）CT检查

是诊断急性胰腺炎的重要影像学手段。能清晰显示胰腺形态、有无坏死、渗出等情况，根据CT表现可对胰腺炎进行分级，有助于判断病情严重程度。如增强CT可明确胰腺坏死范围等，对指导治疗和评估预后有重要意义。

（三）MRI检查

对胰腺病变的诊断价值与CT相似，在某些方面如对胰腺坏死的评估可能有一定优势，且无辐射，但费用相对较高，一般不作为首选检查。

四、与其他疾病的鉴别

（一）消化性溃疡穿孔

有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小，X线检查可见膈下游离气体。血清淀粉酶一般轻度升高，与急性胰腺炎不同。

（二）胆石症和胆囊炎

右上腹阵发性绞痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性，B超检查可发现胆囊结石、胆管结石、胆囊炎表现，血清淀粉酶可轻度升高，但一般不超过正常值3倍，而急性胰腺炎时血清淀粉酶多显著升高。

（三）心肌梗死

有冠心病病史，突发胸痛，可放射至左肩、左臂，心电图有特异性改变，血清心肌坏死标志物升高，血清淀粉酶正常，可与急性胰腺炎鉴别。

（四）肠梗阻

表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，腹部X线可见液气平面，血清淀粉酶一般不升高或轻度升高，与急性胰腺炎不同。

总之，急性胰腺炎的鉴别诊断需要综合病史、症状、实验室检查和影像学检查等多方面信息，仔细与其他可能引起类似表现的疾病进行区分，以明确诊断并制定合理的治疗方案。