酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，由胰岛素缺乏或作用不足等致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，表现为高血糖、高血酮、代谢性酸中毒，有糖尿病症状加重、呼吸等表现，实验室检查有相应指标异常，诊断依据病史、表现及检查，治疗包括补液、胰岛素、纠正电解质、去除诱因，特殊人群儿童、老年、妊娠糖尿病患者有不同注意事项
一、酮症酸中毒的定义
酮症酸中毒是一种糖尿病急性并发症，也可见于其他一些情况。它是由于体内胰岛素缺乏或作用不足，以及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
二、发病机制
1.胰岛素缺乏或作用障碍：在糖尿病患者中，当胰岛素分泌绝对不足（如1型糖尿病患者）或相对不足且伴有胰岛素抵抗时（如2型糖尿病患者在某些诱因下），机体不能有效摄取和利用葡萄糖，导致血糖升高。同时，脂肪分解加速，产生大量脂肪酸，在肝脏中经β-氧化生成大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。正常情况下，酮体可以被机体进一步氧化利用，但在胰岛素缺乏时，酮体生成增加而利用减少，导致血酮体水平升高，引起酮症。当酮体产生过多超过机体的缓冲能力时，就会发生代谢性酸中毒，即酮症酸中毒。
2.其他诱因影响：感染是常见诱因，如肺部感染、泌尿系统感染等，感染可导致机体应激反应增强，升糖激素分泌增加，进一步加重糖代谢紊乱和酮体生成；饮食不当，如过度摄入高糖、高脂肪食物或饥饿、禁食等情况，也可引起血糖波动和酮体生成增多；外伤、手术、妊娠分娩等应激状态下，机体的应激激素分泌增加，也容易诱发酮症酸中毒。
三、临床表现
1.糖尿病症状加重：患者原本的多饮、多食、多尿症状会明显加重，且体重减轻。例如1型糖尿病患者起病急，可能在数天内就出现症状明显加重；2型糖尿病患者在原有症状基础上会显著恶化。
2.呼吸系统表现：患者呼吸深快，呼气中有烂苹果味，这是因为丙酮经呼吸道排出所致。
3.代谢性酸中毒表现：患者可出现乏力、恶心、呕吐等症状，严重时会出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等。
4.脱水表现：由于多尿、恶心、呕吐等原因，患者会出现脱水症状，如皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、尿量减少等，严重脱水时可出现循环衰竭，表现为血压下降、心率加快等。
四、实验室检查
1.血糖：血糖明显升高，通常在16.7-33.3mmol/L（300-600mg/dl），有时可更高。
2.血酮体：血酮体升高，定性试验多为强阳性，定量测定血酮体可明显高于正常，一般在4.8mmol/L以上。
3.血气分析：动脉血气分析显示pH值下降，<7.35，碳酸氢根离子浓度降低，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大。
4.尿常规：尿糖、尿酮体呈强阳性。
五、诊断标准
1.有糖尿病病史。
2.出现上述酮症酸中毒的临床表现。
3.实验室检查符合高血糖、高血酮、代谢性酸中毒的特点，即血糖>11.1mmol/L，血酮体升高，血pH<7.35，碳酸氢根<15mmol/L等。
六、治疗原则
1.补液：是治疗的关键措施，尽快补充生理盐水，恢复血容量，纠正脱水。一般在开始数小时内补充大量生理盐水，根据患者脱水程度调整补液量和速度，严重脱水者第一天补液量可达4000-6000ml甚至更多。
2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉滴注的方法，一般每小时每公斤体重给予0.1U胰岛素，使血糖稳步下降。
3.纠正电解质紊乱：根据血钾、血钠等电解质检查结果，适当补充钾、钠等电解质，注意补钾时机，当血钾低于5.5mmol/L且有尿时即可开始补钾。
4.去除诱因：积极治疗感染等诱因，如使用抗生素控制感染等。
七、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童酮症酸中毒多由1型糖尿病引起，起病较急，病情变化快。在治疗过程中要密切监测血糖、电解质等指标，补液时要注意速度和量的控制，因为儿童的心肺功能和肾脏功能与成人不同，避免补液过快导致心力衰竭等并发症。同时，要关注儿童的心理状态，给予心理支持。
2.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、肾功能不全等。在治疗酮症酸中毒时，补液要谨慎，防止补液过多过快加重心脏负担；胰岛素的使用要根据血糖情况调整，避免低血糖发生；同时要密切观察老年患者的意识状态、肝肾功能等变化，因为老年患者对酸碱平衡、电解质紊乱的调节能力较差，病情变化隐匿，容易被忽视。
3.妊娠糖尿病患者：妊娠期间发生酮症酸中毒需要特别谨慎处理。补液时要考虑胎儿的情况，选择对胎儿影响小的补液方案；胰岛素的使用要兼顾孕妇和胎儿的安全，避免使用对胎儿有潜在风险的药物；在整个治疗过程中要密切监测孕妇的血糖、酮体以及胎儿的状况，如胎心、胎动等。
