类风湿性关节炎的诊断需从病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及关节穿刺滑液检查等方面综合进行。病史采集要关注发病年龄性别、起病情况、关节及全身症状特点；体格检查看关节肿胀压痛、畸形等表现及与其他疾病鉴别；实验室检查包括血常规、自身抗体、炎症指标等并与其他疾病鉴别；影像学检查中X线和MRI有不同表现及鉴别意义；关节穿刺滑液检查可排除其他炎性关节炎等疾病。
一、病史采集
1.发病年龄与性别：类风湿性关节炎多见于30-50岁女性，若发病年龄、性别不符合此特点需考虑其他疾病可能，比如银屑病关节炎可发生于任何年龄，男女均可发病。
2.起病情况：类风湿性关节炎多为隐匿起病，逐渐出现关节症状，而感染性关节炎多有急性起病伴发热等感染表现，创伤性关节炎有明确外伤史。
3.关节症状特点：类风湿性关节炎常累及小关节，呈对称性多关节肿痛，持续时间较长；而痛风性关节炎多突然起病，第一跖趾关节等单关节受累常见，疼痛剧烈，呈刀割样，且有高尿酸血症病史可能。
4.全身症状：类风湿性关节炎患者可有乏力、低热等全身症状，而肿瘤相关性关节炎可能伴有肿瘤相关的全身表现，如消瘦、贫血等。
二、体格检查
1.关节检查：
类风湿性关节炎：检查可见关节肿胀、压痛，常见于近端指间关节、掌指关节、腕关节等，晚期可出现关节畸形，如天鹅颈样、纽扣花样畸形。
与其他疾病鉴别：骨性关节炎多累及负重关节，如膝关节、髋关节等，关节压痛多在关节边缘，畸形多为Heberden结节等，无类风湿性关节炎的对称性小关节受累特点。感染性关节炎局部有红、肿、热、痛明显，关节穿刺可见脓性分泌物。
三、实验室检查
1.血常规：
类风湿性关节炎：可有轻度贫血，白细胞计数正常或轻度升高，活动期血小板可升高。
鉴别意义：感染性关节炎白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主；溶血性贫血相关性关节炎可有血红蛋白降低等贫血表现，但有溶血相关实验室指标异常，如网织红细胞升高、胆红素升高等。
2.自身抗体：
类风湿因子（RF）：类风湿性关节炎患者RF阳性率较高，但RF阳性也可见于其他疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等。
抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：抗CCP抗体对类风湿性关节炎特异性较高，在早期类风湿性关节炎中阳性率也较高，而其他疾病中该抗体阳性率较低。
鉴别价值：系统性红斑狼疮患者可有抗核抗体等多种自身抗体阳性，干燥综合征可有抗SSA、抗SSB抗体阳性。
3.炎症指标：
C反应蛋白（CRP）：类风湿性关节炎活动期CRP升高，病情缓解时可下降。
血沉（ESR）：活动期血沉增快，可用于判断病情活动度。感染性关节炎时CRP和血沉也会明显升高，而骨关节炎患者炎症指标多正常或轻度升高。
四、影像学检查
1.X线检查：
类风湿性关节炎：早期可见关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，晚期出现关节面侵蚀、骨质破坏、关节畸形等。
与其他疾病鉴别：强直性脊柱炎主要累及骶髂关节和脊柱，X线可见骶髂关节破坏、脊柱竹节样变；骨关节炎X线主要表现为关节间隙狭窄、关节边缘骨质增生等，无类风湿性关节炎的关节侵蚀破坏表现。
2.磁共振成像（MRI）：
类风湿性关节炎：MRI可更早发现关节滑膜炎症、骨髓水肿等早期病变，比X线更敏感。
鉴别作用：对于早期难以鉴别诊断的情况，MRI有助于与其他引起关节肿痛的疾病相区分，如鉴别化脓性关节炎的骨髓炎早期改变等。
五、关节穿刺及滑液检查
1.类风湿性关节炎滑液特点：滑液一般呈炎性改变，白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，但不是特异性改变，其他炎性关节炎滑液也可有类似表现。
2.鉴别诊断意义：通过滑液检查可排除感染性关节炎（滑液为脓性，细菌培养阳性）、晶体性关节炎（可发现尿酸盐或焦磷酸钙晶体）等疾病。例如痛风性关节炎滑液中可找到尿酸盐晶体，感染性关节炎滑液细菌培养可明确致病菌。
