肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口组成。病因包括肛周脓肿等，临床表现有流脓、肿痛、瘙痒及全身症状，分类按位置高低和与括约肌关系分，诊断靠肛门指检、探针检查及影像学检查，一般需手术治疗，方法有瘘管切开术、挂线疗法、肛瘘切除术等，需尽量减少肛门括约肌损伤，防止失禁和复发，以提高患者生活质量。
一、病因
1.肛周脓肿：是肛瘘最常见的病因。肛周脓肿自行破溃或切开引流后，脓腔壁形成纤维化，引流不畅，感染反复发作，迁延不愈，进而形成肛瘘。例如，肛腺感染引起肛周脓肿，若未得到彻底治疗，就可能发展为肛瘘。
2.结核杆菌、放线菌感染：可形成特异性感染性肛瘘。结核杆菌感染时，病变发展相对缓慢，瘘管形成时间较长；放线菌感染则较为少见，但也可导致肛瘘的发生。
3.直肠肛管癌：较少见的病因，癌肿溃烂穿透肠壁，与肛周皮肤相通，形成肛瘘，但这种情况往往有明确的肿瘤表现，如便血、排便习惯改变等。
4.溃疡性结肠炎：炎症累及直肠肛管，可引起肛瘘，但相对少见，且肛瘘的形成与炎症累及的深度和范围有关。
5.克罗恩病：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及肠道各部位，肛周病变较为常见，可表现为肛瘘，其发病机制与肠道的炎症、免疫反应等有关。
二、临床表现
1.流脓：肛瘘外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物是其主要症状。分泌物的多少与瘘管的长短、数量有关。新形成的肛瘘流脓较多，分泌物刺激肛周皮肤可引起瘙痒，有时可因脓液引流不畅而出现局部肿痛。
对于儿童患者，由于其表达能力有限，家长需注意观察患儿肛周是否有异常分泌物及肛周皮肤的变化。如果发现儿童肛周反复有分泌物渗出，且肛周皮肤发红、瘙痒等，应及时就医。
成人患者则能较清楚地描述流脓的情况，若肛瘘处于静止期，可能暂时不流脓，但当机体抵抗力下降时，可再次出现流脓、肿痛等症状。
2.肿痛：一般情况下肛瘘无明显疼痛，当瘘管引流不畅时可出现局部肿痛，尤其是在急性感染期。疼痛程度不一，可为胀痛、跳痛等。若外口暂时闭合，脓液积聚，可引起局部剧烈肿痛，伴有发热等全身症状。
女性患者在生理期时，身体抵抗力相对较低，肛瘘可能更容易出现肿痛症状，需特别注意肛周的清洁和观察。
老年患者由于身体机能下降，对疼痛的耐受性可能较差，肛瘘肿痛时的不适感受可能更明显，且恢复相对较慢，需要更精心的护理和治疗监测。
3.瘙痒：由于分泌物不断刺激肛周皮肤，患者常感肛周瘙痒，皮肤可出现湿疹样改变。长期的瘙痒可能导致患者搔抓，进一步加重皮肤损伤和感染。
儿童肛瘘患者肛周瘙痒可能影响其睡眠和日常生活，家长要注意保持患儿肛周清洁干燥，避免患儿搔抓。
对于糖尿病患者，由于血糖控制不佳时容易发生感染，肛瘘合并瘙痒时更要注意控制血糖，同时保持肛周局部清洁，防止感染加重。
4.全身症状：一般肛瘘无全身症状，当肛瘘反复发作、感染严重时，可出现发热、寒战、乏力等全身症状。
三、分类
1.按瘘管位置高低分类
低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘管和外口）。
高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。高位肛瘘的治疗相对复杂，手术时需要注意保护肛管直肠环，以避免造成肛门失禁。
对于小儿高位肛瘘，由于其肛门括约肌发育尚不完善，手术治疗时更要谨慎操作，尽量减少对肛门功能的影响。在评估手术方式时，需充分考虑患儿的年龄、肛瘘的具体情况等因素。
2.按瘘管与括约肌的关系分类
肛管括约肌间型：最常见，约占肛瘘的70%。内口多在齿状线附近，外口多在肛周皮肤，瘘管位于内外括约肌之间。
经肛管括约肌型：约占25%，瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，外口距肛门较近。
肛管括约肌上型：较少见，约占4%，瘘管向上穿过耻骨直肠肌，然后向下至肛周皮肤。这种类型的肛瘘治疗较为困难。
肛管括约肌外型：最少见，约占1%，瘘管穿过盆膈，与直肠相连，多为克罗恩病引起。
四、诊断
1.肛门指检：可触及瘘管的条索状硬结，按压时有脓液从外口流出。对于肛瘘的诊断有重要意义，通过指检可以初步判断瘘管的位置、深度等。
儿童进行肛门指检时，要动作轻柔，取得患儿配合。医生需仔细触摸肛周及肛管内情况，注意有无异常硬结或波动感。
老年患者肛门指检时，要考虑到肛门括约肌松弛等情况，操作时更要耐心、细致，避免引起患者不适。
2.探针检查：用探针从外口插入，可探测瘘管的走行、内口位置。但在操作时要注意避免造成假道。
对于复杂肛瘘，探针检查可能需要结合其他检查方法来准确判断内口和瘘管情况。
3.影像学检查
磁共振成像（MRI）：对肛瘘的诊断价值较高，可清晰显示肛瘘的瘘管走行、与括约肌的关系等，尤其是对复杂肛瘘的诊断有重要帮助。
肛管超声：也可用于肛瘘的诊断，能发现瘘管的位置和深度等信息。
对于妊娠期肛瘘患者，由于MRI相对安全，可作为首选的影像学检查方法来明确肛瘘情况；而对于一些对辐射敏感的患儿，肛管超声可能是更合适的检查手段。
五、治疗
肛瘘一般不能自愈，必须手术治疗。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘复发。
1.瘘管切开术：适用于低位肛瘘，将瘘管全部切开，靠肉芽组织生长使伤口愈合。
2.挂线疗法：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘。适用于高位单纯性肛瘘，利用橡皮筋的慢性切割作用，在切割肛瘘的同时，引起局部组织的炎性反应，使切断的括约肌与周围组织粘连，防止突然切断括约肌引起肛门失禁。
小儿挂线疗法时，要根据患儿的具体情况选择合适粗细的橡皮筋，操作过程中要密切观察患儿的反应，术后注意保持肛周清洁，定期复查，观察挂线脱落情况及伤口愈合情况。
3.肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，将瘘管及其周围的瘢痕组织一并切除，创面直接缝合。
对于老年肛瘘患者，肛瘘切除术要考虑患者的身体状况，如心肺功能等。术后要加强创面护理，预防感染，促进伤口愈合。同时，要注意患者的营养支持，因为老年人机体恢复相对较慢，良好的营养有助于伤口愈合。
总之，肛瘘是一种常见的肛肠疾病，了解其病因、临床表现、分类、诊断和治疗等方面的知识，有助于早期发现、早期诊断和合理治疗，提高患者的生活质量。
