血尿时是否必须做膀胱镜检查需综合多方面因素考量，血尿常见原因有泌尿系统结石、感染、肾小球肾炎等，初步检查未明确病因、高度怀疑泌尿系统肿瘤、反复发作无痛性肉眼血尿等情况时需考虑膀胱镜检查，膀胱镜检查可直接观察及活检但有创且视野受限，不同人群血尿时膀胱镜检查有不同考虑，需根据患者具体情况综合判断以明确病因制定治疗方案。
一、血尿的原因及初步检查情况
1.常见血尿原因
泌尿系统结石：如肾结石、输尿管结石、膀胱结石等，结石移动可能损伤尿路黏膜引起血尿，通过超声、腹部X线或CT等检查，可发现结石影，部分较小结石可能需进一步检查定位。例如，肾结石患者超声检查可发现肾盂或肾盏内强回声团伴声影，能初步提示结石存在。
泌尿系统感染：细菌等病原体感染尿路黏膜，导致黏膜充血、水肿、糜烂等，引起血尿，通过尿常规检查可见白细胞、细菌等增多，尿培养可明确病原体种类，经抗感染治疗后血尿可能改善。
肾小球肾炎：多种原因引起的肾小球炎症，导致肾小球滤过膜通透性增加，红细胞漏出形成血尿，除尿常规、肾功能检查外，可能需肾穿刺活检明确病理类型，如IgA肾病患者肾穿刺可见肾小球系膜区IgA沉积。
2.初步检查未明确病因时需考虑膀胱镜
当尿常规显示红细胞以畸形红细胞为主，高度怀疑泌尿系统肿瘤（如膀胱癌）时，膀胱镜检查可直接观察膀胱内情况，发现肿瘤病灶并可取活检明确病理性质。膀胱癌多见于中老年人群，长期吸烟、接触化工染料等高危因素人群更易发病，膀胱镜下可见膀胱黏膜新生物，表面可能有溃疡、出血等表现。
对于反复发作的无痛性肉眼血尿，虽经超声等初步检查未发现明显结石、感染等病变，也需考虑膀胱镜检查，以排除膀胱内病变，因为有些膀胱病变早期可能仅表现为无痛性血尿，膀胱镜能直接窥视膀胱内情况。
二、膀胱镜检查的作用及局限性
1.膀胱镜检查的作用
直接观察：膀胱镜可清晰观察膀胱黏膜状况，包括有无新生物、炎症、溃疡、憩室等病变。对于膀胱肿瘤，能明确肿瘤的部位、大小、数目、形态等，为制定治疗方案提供依据。例如，对于膀胱内单个、较小的乳头状肿瘤，可在膀胱镜下进行电切术等治疗。
活检：对膀胱内可疑病变组织进行活检，是明确病变性质的金标准。通过病理检查可确定是良性病变还是恶性肿瘤，以及肿瘤的病理类型等，如膀胱癌可分为尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌等不同病理类型，不同病理类型治疗方案和预后有所不同。
2.膀胱镜检查的局限性
有创检查：膀胱镜检查属于有创操作，可能引起患者不适，如尿道疼痛、血尿加重、膀胱痉挛等，不过随着技术进步，现在有较细的膀胱镜，可减轻患者痛苦。对于精神紧张的患者，可能需要适当镇静等处理。
视野受限：对于上尿路（肾盂、输尿管）病变，膀胱镜检查不能直接观察，需结合输尿管镜等其他检查进一步明确上尿路情况。例如，肾盂肿瘤可能需要通过输尿管镜检查并取活检才能明确诊断。
三、不同人群血尿时膀胱镜检查的考虑
1.儿童人群
儿童血尿相对少见，但也可能由先天性泌尿系统畸形（如先天性肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流等）、肾小球肾炎等引起。对于儿童血尿，需谨慎考虑膀胱镜检查。一般先通过超声、尿常规等初步检查，若初步检查未明确病因且高度怀疑膀胱内病变时，才考虑在麻醉下进行膀胱镜检查，以避免对儿童造成过多创伤。例如，先天性膀胱输尿管反流患儿，超声可能发现肾盂扩张等表现，若需进一步明确膀胱内输尿管开口情况，可能需要膀胱镜检查，但要充分评估风险，选择合适的检查时机和方式。
2.老年人群
老年人群血尿更需警惕泌尿系统肿瘤，因为老年是泌尿系统肿瘤的高发年龄段。对于老年血尿患者，在排除结石、感染等常见原因后，若临床高度怀疑膀胱肿瘤等病变，应积极考虑膀胱镜检查。同时，老年患者可能合并基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，在进行膀胱镜检查前需充分评估患者心、肺、肝、肾等功能，确保患者能耐受检查。例如，合并冠心病的老年患者，检查前需评估心功能，必要时请心内科会诊，调整心脏状况后再考虑是否进行膀胱镜检查。
3.女性人群
女性血尿原因与男性有一定共性，但也有自身特点，如可能与妇科疾病相关尿液污染有关。对于女性血尿患者，在进行膀胱镜检查前需仔细鉴别。若初步检查后考虑膀胱内病变，也需要进行膀胱镜检查明确。在检查过程中需注意女性尿道解剖特点，操作要轻柔，减少患者不适。例如，女性尿道较短、较宽，操作时要避免损伤尿道黏膜。
总之，有血尿时并非绝对必须做膀胱镜检查，需根据患者具体情况，结合初步检查结果、血尿特点等综合判断是否需要进行膀胱镜检查，以明确病因并制定合理的治疗方案。
